老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后发生胆管炎的影响因素

王书海 吴丽颖 贾国法 朱良松 李卓然 张晓玲

(淮北市人民医院(徐州医科大学淮北临床学院)消化内科，安徽 潍北 235000)

胆道恶性梗阻性病变好发于老年人群〔1〕，早期诊断外科手术可以达到治愈，预后良好。胆管癌、胰腺癌等胆道恶性梗阻疾病的发病机制不详，早期诊断手段有限，大部分发现时已失去外科手术根治治疗的机会，另外由于老年人生理衰退、器官功能下降的特点，一般同时合并心、脑、肺等重要脏器疾病，不能耐受外科手术治疗，多采取微创姑息治疗〔2〕。经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是恶性胆道梗阻最常用的诊疗技术，可清晰观察病变情况并指导治疗。然而，由于病变本身及操作等方面的原因，易出现术后胆道系统感染，包括急性胆管炎、急性胆囊炎、肝脓肿等，其中胆管炎最为常见，如不及时干预，可加重病情进展，预后不良〔3〕。因此积极探索可能导致ERCP术后胆管炎发生的相关因素，对指导早期防治、减少胆管炎发生、提高ERCP治疗效果、改善预后有积极意义。本研究拟分析老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎的发生情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年4月至2019年11月于淮北市人民医院接受ERCP治疗的90例老年恶性胆道梗阻患者的临床资料，年龄平均(76.32±8.28)岁；体重指数(BMI)15.6～35.7 kg/m2，平均(22.04±3.22)kg/m2；病变类型及合并疾病见表1。

表1 一般资料(n)

1.2入选标准 纳入标准：①临床诊断胆道恶性梗阻者；②基线资料、治疗相关资料完整。排除标准：①患者及家人拒绝；②极度衰竭；③有ERCP禁忌证，如存在凝血功能障碍等；④既往有ERCP手术史。

1.3ERCP治疗方法 患者术前8 h禁食、4 h禁水，俯卧位后，经口缓慢置入十二指肠内镜(日本Olympus TJF240型或JF-260V型电子十二指肠镜)，进入十二指肠降段，明确十二指肠乳头后，拉直短镜，将造影导管置入内镜钳置管道孔内；适当调节角度纽与抬钳器，使导管垂直于乳头开口端，并置入乳头内进入胆总管或胰管；导丝定位病变处后，注入35%碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：100 ml)10～20 ml进行造影，于X线下观察病变情况；根据患者病变情况，选取不同内镜治疗措施，如胆管塑料或金属支架内引流术、金属支架联合鼻胆管引流术、单纯鼻胆管引流术等。

1.4主要研究终点 研究截止日期为2020年6月，终点为术后随访至第1次胆管炎发作再次入院；胆管炎定义参照《2018东京胆管炎指南》〔4〕、《2019欧洲胃肠内镜学会ERCP相关不良事件指南》〔5〕：术后24 h后出现体温≥38℃和(或)白细胞计数(WBC)>10.0×109/L，反映胆汁淤积的血清胆红素及胆管酶等生化指标升高，相关胆管炎病因的影像学改变。

1.5基线资料调查方法 采用我院自制基线资料调查表，仔细阅读患者病例资料，记录患者基线资料，内容包括：性别(男、女)、年龄、BMI、合并疾病(糖尿病、其他、无)、狭窄部位(以胆囊管与胆总管汇合处为界，近端部位为高位狭窄，远端病变为低位狭窄)、ERCP插管方式(常规插管、乳头开窗术)、ERCP治疗方式(塑料支架、金属支架、金属支架联合鼻胆管引流、鼻胆管引流)、操作时间(长时间：≥30 min；短时间：<30 min)、术前血清白蛋白(ALB)、血清总胆红素(TBIL)、血清直接胆红素(DBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶酶(GT)、首次住院时间。

1.6统计学方法 采用SPSS19.0软件进行单因素COX回归分析、多因素COX回归分析，对有意义的变量做Kaplan-Miere生存函数图。

2 结 果

2.1老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生影响因素单因素分析 90例老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后发生42例(46.67%)胆管炎。自变量赋值为性别：男=1，女=0；狭窄部位：是=1，否=0；糖尿病：是=1，否=0；ERCP插管方式：乳头开窗术=1，常规插管=0；ERCP治疗方式：塑料支架=1，金属支架=2，金属支架联合鼻胆管=3，鼻胆管引流=4；操作时间：≥30 min=1,<30 min=0。结局变量为术后第1次胆管炎发生(是=1，否=0)及相应的时间(d)。经单因素COX回归分析结果显示，年龄、性别、糖尿病、BMI、ERCP插管方式(是否乳头开窗术)、操作时间、术前血清肝细胞及胆管酶水平(ALB、AST、ALT、AKP、γ-GT)、住院时间与老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后发生胆管炎无关(P>0.05)；胆管狭窄部位、低白蛋白血症与老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后发生胆管炎有关(P<0.05)。见表2。

表2 老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生影响因素单因素COX回归分析结果

2.2老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生影响因素多因素分析 经多因素COX归分析模型检验结果显示，狭窄部位及低白蛋白血症可能是老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生影响因素多因素分析结果

2.3不同狭窄部位胆管炎发生时间比较 Kaplan-Miere生存函数图分析显示高位狭窄术后胆管炎发生时间〔(17.00±5.340)d，95%CI：6.533～27.467〕较早于低位〔(43.000±24.260)d，95%CI：0.000～90.550〕，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 不同狭窄部位胆管炎发生时长比较

3 讨 论

ERCP是目前临床各类胆胰疾病重要的诊疗技术，具有创伤小、安全性高等优势，可评估疾病发展情况，指导临床干预,但研究发现，多种因素均可能会引发ERCP术后胆管炎，增加预后风险〔6〕。术后早期的胆管炎发作主要与操作和ERCP治疗方式未获得有效的胆道引流有关，而迟发的胆管炎主要与疾病进展或内置的胆道支架阻塞、胆肠反流增加相关〔7〕。大多数胆管炎研究对象定义为发病1 w内的病例，同时纳入早期和中晚期胆道感染病例为研究对象，本研究造成术后胆管炎发生率高达46.67%，远高于Tierney等〔8〕研究结果。目前胆管炎临床严重度分级采用东京标准，轻度胆管炎仅有发热、腹痛等表现，中重度伴有多器官功能损伤、感染性休克，若不及时干预，会导致病情进展、预后不良〔4〕。因此需积极探讨ERCP术后胆管炎发生的影响因素，以指导早期预防干预。

本研究结果显示，高位胆管狭窄、低白蛋白血症是老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生的影响因素。高位胆管狭窄伴梗阻性黄疸极易发生急性胆道感染、凝血功能紊乱，内镜下胆道支架植入在减轻黄疸的同时又增加术后胆道感染的发生率，尤其BismuthⅢ～Ⅳ型肝门部胆管肿瘤患者，2018年ERCP(中国)指南建议对此类患者优选经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)〔9〕。陈素敏等〔10〕发现金属支架联合鼻胆管引流较单纯金属支架引流减少胆管炎发生，样本量偏少，所得结论值得商榷。本研究显示高位胆管狭窄是ERCP术后胆管炎发生的高危因素，和指南结果类似，但因为4种ERCP治疗方式亚组病例数太少，无法验证单纯鼻胆管或联合金属支架在减少术后胆管炎发生的治疗地位，需要扩大样本量去研究证实。Tierney等〔8〕发现老年患者合并低白蛋白血症时，极易合并机体抵抗力下降，是ERCP术后胆管炎发作的高危人群。陈小爱等〔11〕研究发现重度营养不良组患者发生胆管炎时间明显早于中度营养不良组，且术后黄疸清除率也明显降低。以上结果均表明血清低白蛋白血症与术后胆管炎发生密切相关，与本研究结果类似，间接提示改善营养状态可以预防减少术后胆管炎的发生。Tierney等〔8〕研究显示术前高胆红素血症、肝细胞酶及胆管酶等指标升高患者易发生术后胆管炎，而本研究未得出类似结论，推测单纯的术前肝功能指标异常升高不能反映ERCP内引流效果，术前术后指标的动态变化可能意义更大〔12〕，但本研究由于术后相关生化指标数据的缺失，无法做出相应比较。

本研究有一定不足，样本量小、回顾性研究，ERCP术前存在胆道感染的患者未排除，所得结论尚需进一步验证。因高位胆管狭窄尤其肝门部胆管癌例数少，无法比较对不同ERCP治疗方式在减少胆管炎的作用和地位。ERCP本身就是术后胆道感染易患因素，本文未纳入既往ERCP手术史者，避免了该因素对研究结果的影响。

综上，老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎发生风险高，可能与合并低白蛋白血症、高位胆管狭窄有关，临床应重视有上述胆管炎风险因素的老年恶性胆道梗阻患者ERCP术后胆管炎预防。