超声和DSA引导下泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床对比研究

吴华平 吕开平 李 想 宋欢欢 张 利 曾存良

（四川省达州市中心医院心脏血管外科，四川 达州 635000）

下肢静脉曲张是一种常见的外周血管疾病，传统治疗方式如高位结扎剥脱、穿静脉结扎、深静脉瓣膜修复术等手术创伤大、术中出血多、术后疼痛、皮下淤血、隐神经损伤等并发症发生率较高。为了减轻患者治疗创伤，降低远期复发率，多种微创的治疗方式相继问世[1-2]。下肢静脉曲张的泡沫硬化剂治疗是一项安全、有效、可重复的治疗方式[1]。泡沫硬化剂治疗方法主要有直视下、超声引导下、DSA引导下泡沫硬化剂注射治疗或泡沫硬化剂联合其他治疗方式[3]。有文献报道，超声引导下和DSA引导下单纯泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张均能取得满意的治疗效果[4-5]。本次回顾性研究重在探讨超声引导和DSA引导下单纯泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果及两种治疗方式的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2018年1月至2019年6月在我科收治的下肢静脉曲张C2～C4级患者，按治疗方法的不同分为超声治疗组和DSA治疗组。治疗方式均按患者意愿自主选择，所有患者术前均签署手术知情同意书。纳入标准：临床诊断为下肢静脉曲张，超声提示大隐静脉主干存在反流；CEAP分级C2～C4级；单纯泡沫硬化剂治疗。排除标准：DSA检查发现有手术指征的同侧髂静脉病变（髂静脉狭窄＞50%伴远端侧支开放，C3及以上者）[6]或其他中心静脉回流障碍性病变；曲张静脉合并血栓性浅静脉炎；术后加压治疗不足1个月；术后失访患者。最终纳入168例患者，187条患肢。超声治疗组76例患者，83条患肢，男性24例，女性52例；DSA治疗组92例患者，104条患肢，男性64例，女性28例。根据患者下肢静脉曲张临床严重程度评分表（VCSS）对患者术前进行VCSS评分[7]。

1.2 治疗方法 聚多卡醇浓度选择标准：隐静脉主干、曲张属支静脉直径≥6 mm，选用3%聚多卡醇；曲张属支静脉直径＜6 mm时选用1%聚多卡醇。聚多卡醇与空气1∶4按Tessari法配制成泡沫状，术中现配现用。超声组：术前超声再次评估患侧曲张静脉交通及隐静脉主干。超声引导下穿刺患侧内踝上、髌骨下缘大隐静脉主干，分段腔内缓慢注入3%聚多卡醇配制的泡沫制剂，超声监测泡沫硬化剂弥散至近汇入口处即可。曲张属支静脉采用多点穿刺，超声监测靶静脉腔内见泡沫硬化剂充填。DSA组：选用碘克沙醇作为造影对比剂，术前经患侧足背留置针评估下肢静脉回流情况，若髂静脉显影不清则穿刺股静脉造影，检查发现存在静脉回流障碍性疾病患者不纳入本次研究。DSA引导下穿刺患侧内踝上、髌骨下缘大隐静脉主干，分段腔内缓慢注入3%聚多卡醇配制的泡沫制剂，充盈缺损法观察泡沫硬化剂弥散至近汇入处即可。曲张属支静脉采用多点穿刺，分别注入泡沫硬化剂，充盈缺损法监测泡沫硬化剂弥散至靶静脉。术后背伸屈曲运动患侧足，弹力绷带加压包扎。双下肢病变患者，住院期间分期处理。院外拆除弹力绷带后续惯穿弹力袜继续加压治疗1个月。术后1个月内禁止剧烈运动、负重、长途旅行。

1.3 观察指标 术后采用门诊、电话、微信方式随访，随访至术后12个月。统计每条患肢术中泡沫硬化剂使用剂量、术后并发症（血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、皮肤坏死、色素沉着、神经并发症等）、术后12个月复发情况，以及手术前后12个月患者VCSS分值。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间对照采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泡沫硬化剂用量、并发症发生率、血栓性浅静脉炎发生率、12个月复发率比较 两组并发症发生率、血栓性浅静脉炎发生率、12个月复发率比较无明显差异（P＞0.05）；而泡沫硬化剂用量超声治疗组少于DSA治疗组，有明显差异（P＜0.05）。其中，术后随访超声治疗组12条患肢发生血栓性浅静脉炎，8条患肢发生色素沉着，5条患肢出现下肢静脉曲张复发；DSA治疗组14条患肢发生血栓性浅静脉炎，11条患肢发生色素沉着，6条患肢出现下肢静脉曲张复发。两组患者均无皮肤坏死、深静脉血栓形成、神经并发症等。对发生血栓性浅静脉患者，予以口服地奥司明片、外用多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）治疗后局部症状消失。见表1。

表1 两组患者泡沫硬化剂使用剂量、并发症发生率、术后12月复发率

2.2 手术前后VCSS评分比较 两组手术前VCSS评分比较无明显差异（P＞0.05），DSA治疗组术后VCSS评分低于超声治疗组，比较有明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后12个月VCSS评分比较（分，）

表2 两组患者手术前后12个月VCSS评分比较（分，）

3 讨 论

下肢静脉曲张可引起下肢酸胀乏力、皮肤溃疡经久不愈，显著降低患者生活质量，加重患者和社会的负担。其发病率随着年龄增长有逐渐升高趋势。在西方国家成年人群中，下肢静脉曲张的发病率为21.8%～29.4%[1]。我国虽无全国性的流行病学统计资料，但我国人口基数大，人口结构老龄化，下肢静脉曲张患者群体数量庞大。国内有文献报道上海、安徽、山东等地15岁以上人群中，下肢静脉曲张发病率约9.26%，40岁以上人群中发病率约16.38%[8]。虽然目前针对下肢静脉曲张的治疗方式繁多，如传统高位结扎剥脱术，深静脉瓣膜修复术，静脉腔内激光、电凝、射频闭合，皮下透光旋切，硬化剂治疗，联合术式等。但无论何种治疗方案均存在相应并发症和远期复发可能。因此选用简单、有效的治疗方案，提高患者治疗意愿，早期干预，是治疗下肢静脉曲张的优选方案。

硬化剂破坏静脉内皮细胞及静脉管壁其他成分，诱导发生炎性反应致管腔纤维化闭塞，达到化学消融治疗的目的。硬化剂治疗后立即联合加压治疗可加强治疗效果，降低血栓性浅静脉炎、色素沉着、深静脉血栓形成等并发症的发生率及远期复发率[3,9]。单纯泡沫硬化剂治疗具有微创或无创、简便、可重复性等优点，因而更容易被患者群体接受。直视下穿刺曲张静脉硬化剂治疗虽然简便、有效，但存在误穿、遗漏犯罪血管、硬化剂进入深静脉等可能。超声或DSA引导下的泡沫硬化剂治疗不但可引导穿刺，还可实时监测硬化剂的弥散范围，达到精准治疗、减少损伤的目的[10-11]。

本次研究通过回顾性分析，探讨超声引导下和DSA引导下单纯泡沫硬化剂治疗C2～C4级下肢静脉曲张的临床疗效及差异性。超声治疗组患者平均泡沫硬化剂使用剂量低于DSA治疗组（P＜0.05）。两组患者治疗后下肢静脉曲张症状明显改善，术后12个月患者VCSS平均分值较术前显著降低（P＜0.05）。术后超声治疗组血栓性浅静脉炎发生率高于DSA治疗组（P＞0.05），而色素沉着发生率低于DSA治疗组（P＞0.05）。随访至术后12个月，超声治疗组复发率略高于DSA治疗组（P＞0.05）。最终结果表明超声引导和DSA引导下泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是安全、有效的治疗方案，两种治疗方式在并发症发生率、12个月复发率方面无明显差异，但超声治疗组术中平均每条患肢泡沫硬化剂使用剂量更少。研究结果显示，术后随访超声治疗组12条患肢发生血栓性浅静脉炎，8条患肢发生色素沉着，5条患肢出现下肢静脉曲张复发；DSA治疗组14条患肢发生血栓性浅静脉炎，11条患肢发生色素沉着，6条患肢出现下肢静脉曲张复发。两组患者均无皮肤坏死、深静脉血栓形成、神经并发症等。对发生血栓性浅静脉患者，予以口服地奥司明片、外用多磺酸黏多糖乳膏（喜辽妥）治疗后局部症状消失，提示超声治疗组与DSA治疗组在并发症方面并没有显著的统计学意义，从并发症发生率来看DSA治疗组略高，但DSA治疗组的血栓性浅静脉炎发生率略低，也提示需要进一步关注并发症及血栓性浅静脉炎的预防与控制。

超声是下肢静脉曲张首选的辅助检查，DSA是诊断的金标准。文献报道通过DSA顺行造影发现在下肢静脉曲张患者中原发性病因约占71%，约29%的患者合并其他继发性、先天性病变[12]。髂静脉压迫综合征是下肢静脉曲张发生、复发的重要原因，有文献报道约51%复发性下肢静脉曲张合并髂静脉压迫[13]。虽然DSA兼具检查和治疗双重功能。但DSA存在射线辐射，有文献报道接受DSA检查的患者受到的辐射剂量可能超过安全范围[14-18]。超声利用低频谱超声波采集不同声阻抗值的组织回声数据进行成像，对人体是相对安全的诊疗方法[19-26]，且超声较DSA更加普及[17]，具有更广泛的应用范围。

综上所述，超声引导下的泡沫硬化剂治疗C2～C4级下肢静脉曲张是更合理的治疗方案。但对于下肢静脉曲张合并回流障碍性病变的患者，DSA仍是重要的诊疗方法。