AML、ccRCC患者临床、MSCT特征对比及其临床应用价值分析

安徽皖北煤电集团总医院影像科(安徽 宿州 234000)

马 记* 陈亚明 赵本好 孙 磊 申小亮

肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)又称为肾错构瘤，是肾良性肿瘤中最常见的肿瘤[1]。由血管、平滑肌和脂肪等构成，其比例差异很大。AML内含有脂肪是其特有的病理表现，准确显示脂肪成分是AML诊断的关键[2]。经CT检查无肉眼可见脂肪密度，容易与肾恶性肿瘤相混淆。肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾脏肿瘤的80%～90%，绝大部分为肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)，占肾癌的90%，ccRCC 5年生存率为44%～69%[3-4]。目前，临床上对于直径不超过4cm的AML多采取随访观察，且AML和ccRCC都是肾脏最为常见的肿瘤，因此多角度CT分析对鉴别诊断直径不超过4cm的AML和ccRCC具有重要意义[5-6]。故本研究通过回顾性分析我院收治的肾癌和AML患者的临床资料，分析AML、ccRCC患者临床、MSCT特征及其临床应用价值，旨在提高临床鉴别诊断AML、ccRCC水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2015年2月至2020年7月收治且经穿刺活检或手术确诊的13例AML和54例ccRCC患者的临床资料。13例患者中，男性3例，女性10例，年龄21～73岁，平均年龄(52.62±13.09)岁。54例ccRCC患者中，男性36例，女性18例，年龄25～80岁，平均年龄(56.96±11.42)岁。根据患者疾病性质分为ccRCC组和AML组。所以患者均接受MSCT检查。纳入标准：CT检查无肉眼可见脂肪密度；影像学资料和病理资料完整；无碘造影剂过敏史；所有患者均自愿参与本次研究，且签署知情同意书。排除标准：合并其他恶性疾病者；凝血功能差着；合并高血压、糖尿病、先天性心脏疾病者；中途退出者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法检查仪器：采用西门子64排128层Definition AS螺旋CT机。检查前排除患者身上所有影响扫描的金属异物，患者平躺于扫描床上，取仰卧位。先行定位扫描，扫描范围：膈顶至耻骨联合处。扫描参数：管电压为 120kV，管电流250mA，扫描层厚为5mm，层距5mm，螺距为1.375∶1，扫描视野为35cm×35cm。平扫完成后，用双筒高压注射器经肘静脉以3.5mL/s 流率注射碘海醇80mL进行增强扫描，皮质期延迟时间20～30s，实质期延迟时间65～75s。扫描完成后利用MSCT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像进行重建。将图像数据传输到PACS系统，由诊断医师针对扫描图像进行阅片和诊断。

1.3 观察指标由两名放射科诊断组高年资医师在不知道病理结果的情况下采用双盲法对所有患者的MSCT扫描图像进行分析，分析内容包括患者大小、性别、平均年龄、肿瘤直径、形态、密度、性质等CT和临床特征；比较AML和ccRCC各扫描实相CT值。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用()描述，采用t检验；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AML、ccRCC的临床和MSCT特征比较AML患者女性居多，肿瘤最大直径较ccRCC小，肿瘤性质以实性为主，密度多均匀，坏死、劈裂征、肿瘤内血管影及假包膜均较ccRCC少见，无囊变和钙化，肿瘤边界多清晰，平扫病灶主要表现为高密度，而ccRCC平扫病灶主要表现为等密度，AML与ccRCC上述CT特征比较有明显差异(P<0.05)。两者肿瘤部位、平均年龄、生长方式及形态比较，差异无统计学意义(P>0.05) 。详情见表1。

表1 AML和ccRCC的临床和MSCT特征比较[n(%)]

2.2 AML和ccRCC各扫描实相CT值比较AML组平扫期、皮髓期、皮质期及肾盂期CT值均低于ccRCC组，其中两组平扫期、皮髓期比较无差异(P>0.05)，皮质期和肾盂期比较差异显著(P<0.05)。详情见表2。

表2 AML和ccRCC各扫描实相CT值比较()

表2 AML和ccRCC各扫描实相CT值比较()

2.3 典型病例分析见图1～图2。

图1 病例1，患者女，43岁，右腰胀痛半年，肾血管平滑肌脂肪瘤，CT扫描右侧肾盂内可见一软组织肿块，内密度欠均匀，边界清楚，与周围组织关系分界不清，大小约40mm×27mm，CT值约46HU，增强扫描可见肿块不均匀强化，腹膜后未见明显增大的淋巴结。图2 病例2，患者男，79岁，反复右腰腹部疼痛1月余，肾透明细胞癌，CT扫描右肾上极见一锥形占位，CT平扫内密度尚均匀，呈低密度，增强明显强化。未见明显肿大淋巴结。腹腔无积液。

3 讨论

AML是错构瘤样肿瘤的一种类型，在临床上少见，约占全部肾肿瘤的1%，但是正常人群体检发现率为11%[7]。单侧病变多见，亦可双侧发病或有多发病灶。目前尚无统一定义，影像学上通常定义为无肉眼可见脂肪密度或信号，病理检查脂肪含量不超过25%的AML[8]。本研究结果显示，AML患者以女性多见，ccRCC以男性多见，AML病灶较ccRCC小，临床症状上无明显差异，与Yan等[9]研究报道一致。积极随访观察是临床上对直径不超过4cm的AML采取的主要应对方式，而ccRCC临床上主要采取肾切除术。两者在治疗方案上存在一定差异，因此术前准确分析病灶的临床与CT征象对鉴别诊断AML和ccRCC尤其重要。

本研究比较了AML和ccRCC的CT特征，结果显示，AML以实性为主，病灶密度多均匀，无囊变和钙化，坏死和假包膜较ccRCC少见，瘤内血管影相对坏死和假包膜较常见。AML和ccRCC上述CT征象比较有差异，出现差异的原因可能与其各自的病理组织学构成不同有关[10]。AML病理学上含有丰富的厚壁血管和平滑肌细胞，发生坏死、囊变及钙化几率较小，无假包膜；而ccRCC组织内有多数透明细胞和丰富的薄壁血管，常有出血、坏死、囊变和钙化，大部分病灶边缘可见假包膜[11-12]。假包膜的病理基础实际上由肿瘤周围增生的纤维组织构成其外层和新生小胆管或受压的小血管、门静脉分支组成其内层所致。以较小低级别肾癌较多见。既往研究表明CT显示假包膜的敏感性较MRI差，本研究假包膜显示率与文献报道一致[13]。AML质地柔软，无假包膜，易受到邻近结构的影响，多为不规则形，而ccRCC生长方式多为膨胀性生长，周围存在假包膜，以圆形或类圆形多见。本研究与上述描述相符。

MSCT平扫密度是临床上鉴别诊断AML和ccRCC的关键。本研究结果显示，AML平扫以高密度为主，ccRCC平扫以等密度为主。刘亚[14]研究发现，增强扫描各期CT值是鉴别AML和ccRCC的重要依据。本研究结果显示，AML和ccRCC皮质期和肾盂期比较差异显著(P<0.05)。

临床工作中，AML还需与肾嫌色细胞癌、乳头状肾癌者两种常见的肾癌鉴别，乳头状肾癌以低密度、低强化为特征性CT表现，囊变、坏死及出血常见，易于AML鉴别[15]。肾嫌色细胞癌肿瘤多较大，呈等低密度、多均匀；肿瘤呈清至中度强化，强化程度低于肾实质；中央可见瘢痕区或不规则纤维灶，与AML鉴别存在一定难度，需结合MRI进行综合分析。

综上所述，MSCT可有效显示AML和ccRCC的影像学特征，结合患者影像学资料进行综合分析，有利于提高鉴别诊断AML和ccRCC水平，避免漏诊及过度治疗。