经直肠超声造影成像联合磁共振对前列腺癌的早期诊断价值＊

1.上海市浦东新区浦南医院超声科(上海 200125)

2.上海市浦东新区浦南医院泌尿外科(上海 200125)

3.上海市浦东新区浦南医院放射科(上海 200125)

赵云歆1 孙 剑1 王晓莲1 蔡秋琼1 康慧莉1 李文敏2 黄海栋3 江 怡1,*

前列腺癌是发生于前列腺的上皮性恶性肿瘤，是男性常见恶性肿瘤之一，发病率逐年上涨，并且呈年轻化趋势。前列腺癌早期无明显或典型症状，常因忽视而延误诊治，确诊时多处于中晚期，易发生骨转移，预后较差[1]。大量文献分析显示[2-3]，早发现、诊断、治疗是提高前列腺癌患者生存率、改善预后的关键所在。直肠指诊、前列腺特异性抗原检查是常用检查方法，但直肠指诊无法有效判断前列腺癌具体的病灶情况，而前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)检查对前列腺癌的诊断缺乏特异性[4]。随着影像学技术不断发展，经直肠超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等方法用于诊断前列腺癌均有报道，但鲜有CEUS联合MRI诊断前列腺癌的报道。故本研究回顾性分析我院收治的疑似前列腺癌患者CEUS、MRI以及CEUS联合MRI诊断结果，并与穿刺活检结果作比较，探讨CEUS联合MRI对早期诊断前列腺癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医学伦理委员会审核批准，回顾性分析我院2017年3月至2019年7月收治的疑似前列腺癌的78例患者临床资料。诊断标准：参照《前列腺癌诊疗指南》中关于前列腺癌标准[5]。纳入标准：年龄≥30岁；疑似前列腺癌患者；PSA浓度≥4.00ng/mL；直肠指诊有异常结节。排除标准：存在恶性肿瘤患病史；合并严重肝、肾功能异常；合并免疫系统、血液系统疾病；前列腺炎、急性泌尿路感染；存在前列腺手术史。78例患者年龄49～68岁，平均年龄(60.39±5.48)岁；血清PSA浓度4.67～97ng/mL，平均血清PSA浓度(81.49±11.38)ng/mL。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法经直肠CEUS检查：采用美国GE公司生产的LOGIQ E9型彩超仪，宽频IC5-9-D腔内探头，探头频率5～9MHz(经直肠前列腺超声造影：增益21，机械指数0.13)，配备造影谐波成像技术，配有专用金属穿刺引导架，18G BARD一次性全自动活检枪。嘱咐所有患者排空小便后，取左侧卧位。先采用普通经直肠彩超模式进行检查，看前列腺的大小、形态、血流、内部回声等，重点关注可疑的病灶，如未见明显局灶性异常，在前列腺底部、中部、或尖部、显示最大外腺切面时，分别造影检查一次，找到其最大切面后改模式为造影模式。采用Broaccl公司的Sono Vue造影剂，用5mL生理盐注入后震荡30s，抽取2.4mL一次性注入肘静脉，并注入5mL生理盐水。注入造影剂的同时需打开计时器并观察3min，将图像保存到工作站内。待造影剂完全消退，在前列腺的可疑病灶除外的其他最大切面展开CEUS检查。由2名超声造影经验丰富的医师观察造影结果，结论不一致时商讨后得出结论。

MRI检查：采用磁共振TOSHIBA VantageTitan 3.0T磁共振仪，对比剂为0.1mmol/kg的钆喷替酸葡甲胺。取患者仰卧位，先常规磁共振检查，包括T1WI(TE 15ms，TR 450ms)、T2WI(TE 100ms，TR 1800ms)，扫描矢状位T2WI时添加脂肪抑制，层厚为3mm，视野是375mm×375mm，矩阵为256mm×256mm。后展开横断位、冠状位、矢状位的T1WI扫描，参数设置与常规扫描相同。图像处理时多平面重建横断位、冠状位、矢状位图像，获得清晰图像。由2名MRI阅片经验丰富的医师观察造影结果，结论一致为诊断结果，结论不一致时商讨后得出结论。

前列腺穿刺活检：所有患者于直肠CEUS和MRI检查后进行穿刺活检。穿刺前检查行血、尿常规，排除血尿、尿路感染、凝血功能障碍患者后，由经验丰富医师在常规超声引导下进行12针穿刺活检，并对CEUS和MRI提示可疑病灶进行穿刺活检。所有活检标本由2名前列腺疾病病理诊断经验丰富的医师在双盲条件下进行判断，结论一致为最终结果，结论不一致时经讨论得出最终结论。

1.3 评价指标CEUS对前列腺癌的诊断价值：以前列腺穿刺活检结果为“金标准”，评价CEUS诊断前列腺癌的敏感性、准确度、特异度。CEUS判定前列腺癌阳性标准：病灶表现为高增强状态，增强时间比病灶的邻近组织早，增强时出现不对称血管，部分出现快速消退现象。满足以上任一特征则可诊断为前列腺癌。MRI对前列腺癌的诊断价值：以前列腺穿刺活检结果为“金标准”，评价MRI诊断前列腺癌的敏感性、准确度、特异度。MRI判定标准：主要观察前列腺轮廓、大小、T1信号变化、T2外周代信号情况、盆腔淋巴结和骨转移情况、包膜侵犯情况等。前列腺癌阳性标准：T2WI上出现低信号区、中央腺体中呈现出低信号环、弥漫性低信号，早期表现为快速强化。满足以上任一特征则可诊断为前列腺癌。CEUS联合MRI对前列腺癌的诊断价值：以前列腺穿刺活检结果为“金标准”，评价CEUS联合MRI诊断前列腺癌的敏感性、准确度、特异度。以CEUS或(和)MRI任一诊断结果阳性为前列腺癌。敏感性=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，准确度=(真阳性＋真阴性)/总例数×100%，特异度=真阴性/(真阴性＋假阳性)×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件统计分析，计量资料以()形式表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，绘制各种用于诊断前列腺癌的ROC曲线，用Z检验比较不同方法间曲线面积，检验水准以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前列腺穿刺活检结果78例患者经活检确诊31例前列腺癌，前列腺良性增生47例，良性增生中37例单纯增生，7例前列腺增生伴前列腺炎，3例上皮内瘤变。

2.2 CEUS、MRI以及CEUS联合MRI对诊断前列腺癌的价值CEUS、MRI以及CEUS联合MRI对诊断前列腺癌的敏感度分别为74.19%、77.42%、89.74%，准确度分别为76.92%、79.49%、89.74%，特异度分别为78.72%、80.85%、89.36%，见表1。

表1 CEUS、MRI以及CEUS联合MRI对诊断前列腺癌的价值

2.3 CEUS、MRI以及CEUS联合MRI诊断前列腺癌的ROC曲线下面积CEUS诊断前列腺癌AUC为0.765，MRI诊断前列腺癌AUC为0.791，CEUS联合MRI诊断前列腺癌AUC为0.898，CEUS联合MRI诊断前列腺癌的ROC曲线面积显著大于MRI或CEUS(P<0.05)，见图1、表2、表3。

图1 CEUS、MRI以及CEUS联合MRI诊断前列腺癌的ROC曲线下面积

表2 CEUS、MRI以及CEUS联合MRI诊断前列腺癌的诊断价值分析

表3 CEUS、MRI以及CEUS联合MRI诊断前列腺癌的ROC曲线AUC比较

3 讨论

随着我国人口老龄化增长，男性前列腺癌发病率显著上升。早期的前列腺癌病灶较小，不易发现，临床症状不明显或与前列腺增生症状重叠，多数患者确诊时已至晚期或发生转移，治疗效果不佳，生存率不理想。因此早期准确的诊断前列腺癌并且采取有效措施治疗是提高生存率、改善预后的关键。临床采用的检查方法中，血清PSA检测和直肠指诊可初步判断前列腺癌，但血清PSA水平影响因素较多，干扰较大，直肠指诊不易与良性病灶区分[6]。因此采用影像学检查，详细观察病灶具体情况，是区分病灶性质、诊断前列腺癌的重要方法。而CEUS及MRI是目前临床常用手段。

前列腺癌的生长、侵袭、转移过程均依赖肿瘤内新生血管的生成，故癌组织中新生微血管量显著多于良性组织[7]。常规彩超检测时，可观察到少数粗大血管，而新增生的微小血管无法探查。CEUS是在常规彩超基础上经肘静脉注射直径比红细胞直径还低的造影剂，用于提高血管、组织间的声阻抗差，造影剂可随血液循环流动至微血管系统，因此可以发现新生血管密度情况[7]。研究发现，癌组织微血管密度约为正常组织微血管密度的2倍[8]。大量新生的微血管缺乏树枝状结构的正常分布，而是分布杂乱、行走迂回、粗细不匀，因此血流信号出现明显不对称[9]。另外因肿瘤组织迅速增长，肿瘤中心血管会受到压迫，引起营养障碍，发生中心坏死现象，因此高增强区中也可出现无增强区，CEUS特征提示为快进快退表现[10-11]。以上CEUS特征均提示了前列腺癌的发生。本研究中，CEUS诊断前列腺癌敏感度为74.19%，准确度为76.92，特异度为78.72%，10例良性增生误诊为恶性，分析认为这10例良性增生病灶内血供丰富，造影表现类似前列腺癌。8例前列腺癌误诊为良性增生，均为微小癌，病灶较小、缺乏血供。CEUS检查只可固定观察一个特定切面，缺乏全面性，且判定结构易受操作者经验和其他主观因素影响。

MRI具有较高分辨率，能展开方位较多、层次较多的扫描，清晰显示前列腺的结构，是判定前列腺疾病性质的重要参考依据[12-13]。同时MRI的对比剂具有顺磁性，注入静脉后循环至各组织，良性和恶性组织的血供来源不一样，对比剂分布的时间和清除速度不同，图像会表现出不同增强强度[14]。癌组织的新生血管多且渗透性高，行走杂乱，对MRI中对比剂的吸收会相应增加，以此也能区分病灶性质[15]。本研究中，MRI诊断前列腺癌的敏感度为77.42%，准确度为79.49%，特异度为80.85%，9例良性增生误诊为恶性，分析认为9例良性增生中7例伴有不同程度炎症，影响判断，2例瘤变MRI影响与前列腺癌MRI图像特征有所重叠；7例恶性误诊为良性，分析发现此7例肿瘤组织内血供缺乏，且无其他特征表现，诊断有一定困难。

MRI联合CEUS检查既可详细观察某一特定面动态增强情况，判断组织内微血管密度，观察血流信号对称情况，又能全方位观测前列腺组织生理解剖结构，了解病变结构血供情况及与邻近组织的关系。穿刺活检是确诊前列腺癌的主要方法，穿刺活检大多在普通二维超声引导下进行，可能因操作者经验不足或图像不清晰漏掉可疑病，CEUS及MRI可提高可疑病灶检出率从而提高穿刺阳性率。再者某些核磁假阳性病灶，在超声造影中可呈特殊表现，有利于排除假阳性，而核磁假阴性缺乏血供的癌结节，在超声造影中可部分呈高增强，部分呈低增强，与正常前列腺相鉴别。本文中MRI联合CEUS检查敏感度为90.32%，准确度为89.74%，特异度为89.36%，并经ROC曲线分析其AUC为0.898，显著高于单独采用MRI或CEUS诊断，表明MRI联合CEUS诊断前列腺癌具有较高诊断价值。但本研究局限性在于患者穿刺活检是经普通超声和影像学指导，在普通超声和影像学均漏诊情况下可能造成活检结果呈假阴性，其次本研究纳入样本量较少，后续需增加样本量进一步深入研究。

综上所述，MRI联合CEUS相较单独采用一种检查方法诊断前列腺癌，可有效提高诊断效能，提高前列腺癌检出率，为前列腺癌早期诊治提供有力帮助。