补肾法治疗卵巢储备功能下降随机对照研究文献的系统评价❋

杨文文， 杨 琪， 崔 楠， 王晓甜， 王海霞， 黄欲晓

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

近年来，随着生活节奏加快，卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)发病人群逐渐年轻化，且发病率逐年上升[1]。西医对于DOR的治疗方案根据患者不同需求而制定。没有生育需求的DOR患者主要采用激素补充治疗，建立正常的月经周期，疗效立竿见影，但无法评价其对于卵巢储备功能的改善情况[2]。中医认为，DOR主要病机为肾虚、冲任衰少，故大多医家应用补肾法治疗该病。近年来，评价该治法对卵泡数量、质量影响的临床研究越来越多且疗效明显。本研究拟对补肾法治疗DOR的临床随机对照研究文献进行系统评价，为临床中医药治疗卵巢储备功能下降用药提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索方式

1.1.1 文献检索 计算机检索英文数据库包括Cochrane Library、Embase、PubMed，中文数据库包括中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库。检索内容为公开发表于国内外期刊的文献、会议论文、学术报告等，同时辅以手工检索，检索时限为建库之日起至2020年8月。

1.1.2 疾病检索 中文检索词包括卵巢(储备)功能下降、卵巢功能低下、卵巢功能减退、卵巢功能不良、卵巢功能不足、卵巢功能不全、补肾，英文检索词包括Diminished Ovarian Reserve、Decreased Ovarian Reserve、ovarian dysfunction、ovarian reserve、Bushen、tonifying the kidney、tonifying kidney、kidney-tonifying，采用主题词与自由词相结合的方法，此外手工检索相关领域文献以避免遗漏。

1.2 纳入标准

临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)及半随机对照试验；符合DOR诊断标准[3-4]：双侧窦卵泡数(antral follicle count，AFC)总数≤6个；抗缪勒管激素(ant-mullerian hormone，AMH)<2ng/ml；血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)10U/L

1.3 排除标准

干预措施未标明补肾法或药物组成没有补肾中药者；干预措施涉及针灸、外敷、灌肠等中医药外治法；重复发表的文献；数据无法分析使用者。

1.4 文献筛选与资料提取

将检索到的全部文献题录导入EndNoteX9软件，排除重复文献。阅读题目和摘要后，排除不符合纳入标准的文献，剩余文献下载全文，阅读全文后进一步明确符合纳入标准的文献。提取一般资料即年龄、病程等基础资料，治疗前后FSH、AMH、AFC等观察指标，运用Excel软件进行统计整理。两名研究人员独立筛选文献提取资料并进行核对，意见不同时通过第三方介入解决。

1.5 偏倚风险评估

采用Review Manage 5.3中的“偏倚风险评估工具”，结合各临床研究实验组与对照组是否随机分配；分配方案是否隐藏；受试者、资料收集及研究人员是否使用盲法；结局数据是否完整，是否存在选择性报告结果；是否存在其他偏倚。针对每项研究结果，对上述条作出“low risk”(低偏倚风险)“high risk”(高偏倚风险)和“unclear risk”(不确定偏倚风险)的判断。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

图1示，初始检索文章为606篇，所检索的数据库及检出文献数具体如下：CNKI(n=256)、WanFang(n=199)、CBM(n=61)、VIP(n=81)、PubMed(n=3)、EMbase(n=4)、The Cochrane Library(n=2)。导入EndNoteX9后排除重复文献273篇，阅读题目和摘要后排除266篇，阅读全文进行复筛后，最终纳入文献45篇。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

2.2.1 研究对象 纳入45个研究受试者共3019例，各个研究中纳入受试者最多160例，最少16例，观察组和对照组纳入数分别在8～80例不等。

2.2.2 干预措施 表1示，45个研究的观察组均为肾虚证DOR患者，并以补肾法为主要治法或其药物组成以补肾中药为主。其中以补肾疏肝为治疗大法或其药物组成以补肾疏肝中药为主的研究9个[7-15]，以补肾健脾活血为治疗大法或其药物组成以补肾健脾活血中药为主的研究10个[16-25]，以补肾填精为治疗大法或其药物组成以补肾填精中药为主的研究12个[26-37]，以补肾活血为治疗大法或其药物组成以补肾活血中药为主的研究7个[38-44]，以补肾滋阴为治疗大法或其药物组成以补肾滋阴中药为主的研究7个[45-51]。

2.2.3 结局指标 表1示，以治疗前后FSH变化情况为结局指标的研究有45个[7-51]，以治疗前后AFC变化情况为结局指标的研究有21个[8,10-11,13-15,18-20,24,28-29,31,35-39,46,48,51]，以治疗前后AMH变化情况为结局指标的研究有19个[10-12,15,18,20,22,24,29,31,35,37,39-42,47,49-50]。

表1 纳入文献基本特征比较

2.3 纳入研究偏倚风险评价

图2示，随机方法：纳入45个研究中，评为low risk的23个研究[8-12,14-15,17-18,20,22-24,31,35-37,42,44-45,48-51]提及用随机数字表法分组；评为unclear risk的19个研究[7,13,16,21,23,25-28,30,32,34,38-41,43,46-47]中提到用随机分组，但未明确说明具体方法；评为high risk的3个研究分别采用配对设计分组[19]，按门诊号随机分组[29]，按照就诊的先后顺序随机分组[33]。评为unclear risk的45个研究均未提及分配方案是否隐藏，受试者、资料收集及研究人员是否使用盲法。结局数据完整性：评为unclear risk的3个研究[7,16,26]提及脱落受试者，但未明确说明研究结果是否对试验结局有影响；其余研究未缺失结局数据，评为low risk。是否选择性报告结果：1个研究[22]报告安全性指标及不良反应，评为low risk，余研究均未报告不良反应，评为unclear risk。其他45个研究无法判断其他偏倚来源，均评为unclear risk。

图2 纳入研究偏倚风险评价

2.4 系统评价结果

2.4.1 补肾法干预对FSH水平的系统评价 图3示，45个研究报道了补肾法对FSH的影响，其中试验组1525例，对照组1494例。根据治疗原则不同分为5个亚组。系统评价结果表明，降低DOR患者FSH水平，相较于对照组，补肾疏肝法差异无统计学意义(MD补肾疏肝法=0.16，CI(-0.51，0.82)，P=0.65)，补肾健脾活血法差异有统计学意义[MD补肾健脾活血法=-4.65，CI(-5.27，4.03)，P<0.00001]，补肾填精法差异有统计学意义[MD补肾填精法=-1.49，CI(-2.10，-0.88)，P<0.00001]，补肾活血法差异有统计学意义[MD补肾活血法=-1.05，CI(-1.43，-0.66)，P<0.00001]，补肾滋阴法差异有统计学意义[MD补肾滋阴法=-2.82，CI(-3.47，-2.17)，P<0.00001]，故补肾健脾活血法、补肾填精法、补肾活血法、补肾滋阴法较对照组可降低DOR患者FSH水平。

图3 补肾法治疗DOR患者FSH水平的系统评价

2.4.2 补肾法干预对AFC水平的系统评价 图4示，21个研究报告了补肾法对于AFC的影响，其中实验组637例，对照组628例。图8示，根据治疗原则不同分为5个亚组。系统评价结果表明，改善了DOR患者AFC水平，相较于对照组补肾疏肝法差异有统计学意义[MD补肾疏肝法=0.76，CI(0.30，1.21)，P=0.001]，补肾健脾活血法差异有统计学意义[MD补肾健脾活血法=2.81，CI(1.29，4.34)，P=0.0003]，补肾填精法差异有统计学意义[MD补肾填精法=1.02，CI(0.63，1.42)，P<0.00001]，补肾活血法差异无统计学意义[MD补肾活血法=0.26，CI(-1.55，2.06)，P=0.78]，补肾滋阴法差异无统计学意义[MD补肾滋阴法=1.12，CI(-0.15，2.39)，P=0.08]，故补肾疏肝法、补肾健脾活血法、补肾填精法较对照组可提高DOR患者AFC水平。

图4 补肾法治疗DOR患者AFC水平的系统评价

2.4.3 补肾法干预对AMH水平的系统评价 图5示，19个研究报告补肾法对于AMH的影响，其中试验组597例，图9示，对照组590例。根据治疗原则不同分为5个亚组。系统评价结果表明，提高DOR患者AMH水平。相较于对照组而言，补肾疏肝法差异有统计学意义[MD补肾疏肝法=0.51，CI(0.01，1.00)，P=0.04]，补肾健脾活血法差异无统计学意义[MD补肾健脾活血法=1.20，CI(-0.43，2.83)，P=0.15]，补肾填精法差异有统计学意义[MD补肾填精法=1.30，CI(-0.33，2.28)，P=0.009]，补肾活血法差异无统计学意义[MD补肾活血法=0.18，CI(-0.23，0.60)，P=0.39]，补肾滋阴法差异有统计学意义[MD补肾滋阴法=1.45，CI(0.41，2.49)，P=0.006]。故补肾疏肝法、补肾填精法、补肾滋阴法较对照组可提高DOR患者的AMH水平。

图5 补肾法治疗DOR患者AMH水平的系统评价

2.5 发表性偏倚分析

各结局指标进行亚组系统评价所纳入的文献较少，大部分研究样本量均不大，各研究多为阳性结果，故可能存在发表偏倚。

3 讨论

由较接近原始卵泡池的窦前和窦状卵泡颗粒细胞分泌产生AMH，可准确地反映卵巢储备[52-53]。由垂体前叶分泌的FSH可间接反映卵泡群大小，亦可反映卵巢功能[54]。卵巢中直径2～10 mm的卵泡数目即AFC，也为评估卵巢功能常用指标之一[55]。AMH、FSH、AFC三者联合检测能更准确地反映卵巢功能[56-57]。从本研究的结果看，补肾疏肝法可提高AFC、AMH，补肾健脾活血法可提高AFC、降低FSH，补肾填精法可降低FSH，同时提高AFC、AMH，补肾活血法可降低FSH，补肾滋阴法可降低FSH、提高AMH，即补肾填精法可有效改善反映卵巢功能指标。

近现代医家基于卵巢储备功能下降月经过少、月经先期、不孕等临床表现及相关实验室研究认为[58]，卵巢储备功能下降以肾之精气虚损为主要病机，并常兼肝郁、血瘀，故以肾虚、肾虚血瘀、肾虚肝郁等证型最为常见。治则以补肾填精为主，兼以疏肝、活血、调补冲任。且现代药理研究提示[59-61]，补肾填精中药具有改善“下丘脑-垂体-卵巢轴”反馈调节能力的内分泌激素样作用，即补肾填精中药可提高卵巢对促性腺激素的反应性，促进卵细胞成熟排出, 同时改善下丘脑、垂体功能反馈调节，从而使卵巢功能恢复。补肾填精法通过填补肾之精气, 恢复DOR患者卵巢功能，使其体内激素水平得以调整, 患者临床症状体征得以改善，故补肾填精法是治疗储备功能下降的根本治法[62]。本研究提示补肾法治疗DOR具有一定的临床疗效，其中补肾填精法与其他亚组比较在改善卵巢储备功能指标方面更具有优势。但由于大多数研究样本量较小、质量偏低，可能存在发表偏倚等问题。目前的文献尚不能为补肾法治疗DOR的有效性提供足够证据。