基于聚类分析的PCI术后患者中医证候分布规律研究❋

谢婷婷， 张 楠， 魏 岩， 姜丽红

(1.长春中医药大学中医学院， 长春 130117；2.长春中医药大学， 长春 130117；3.长春中医药大学附属医院， 长春 130021)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是现代医学治疗冠心病的有效方式，临床应用广泛，但即使术后应用药物干预，仍有5%～10%发生再狭窄的可能[1]，故对PCI术后患者的治疗仍尤为重要。近年，诸多文献报道[2-4]对PCI术后病人进行中药干预，可以减少再住院率、再梗死率，提高患者生命质量，减少心血管终点事件的发生。随着介入手段的开展与普及，接受PCI治疗的患者越来越多。中医对PCI术后的证候研究，主要以气虚、血瘀、痰浊为主[5]，但对于术后不同时间段证候分布的研究报道较少。本研究对PCI术后患者进行调查问卷，对四诊信息进行聚类分析，得出PCI术后患者常见的中医证候，并分析术后不同时间段证候占比，为PCI术后患者的中医药干预或序贯治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年6月年长春中医药大学附属医院(425例)、吉大二院(359例)、沈阳陆军总医院(253例)门诊及住院的PCI术后患者，对其进行证候调查问卷。共收集病例1037例，筛除问卷不合格病例，共有1006例进入统计分析，其中男性617例(61.33%)，女性389例(38.67%)，平均年龄(64.33±10.56)岁。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏病学会(AHA)等 2002 年联合议定的《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》[6]及2000年中华医学会心血管病分会的《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[7]。所有入选病例经冠脉造影证实为 1支或冠脉主干直径狭窄≥70% ,或冠脉左主干直径狭窄≥50% ;冠脉造影上显示为 1支或以上冠脉主干直径狭窄≥50%但≤ 70% ,则应有造影时冠状动脉痉挛或有急性Q波心肌梗死病史。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：符合上述冠心病诊断标准者；年龄在18～80岁之间；行经皮冠状动脉腔内血管成形术及支架植入术后患者；自愿签署知情同意书。

排除标准：不符合冠心病西医诊断标准且无法判定中医证候的患者；确诊为冠心病但未施行经皮冠状动脉腔内血管成形术及支架植入术的患者；精神异常不能配合调查者；术后长期服有中药类制剂影响证候判断者；同时合并其他系统疾病影响证候断者。

1.4 研究方法

以文献研究、专家咨询为基础，制定“冠心病临床流行病学调查表”，调查内容包括人口学资料、过敏家族史、药物过敏史、支架植入时间、位置及数量、主要临床四诊情况、舌象、脉象等。参与调查人员进行统一培训，“四诊资料”均由中医副主任医师以上人员采集。采用excel建立病例数据库，各症状按是否出现记为0或1，所有数据均采用双人双机录入方法，统计并分别进行二次检验。若出现误差，两人分别进行核实、修改直至2个数据完全相同。对中医四诊信息采取频数分析；将频数大于20%的症状进行聚类分析，并由专家组结合临床实际进行证候判定，确定证候类型。根据得出的证候类型，统计分析术后2周以内、2周～3个月、3～6个月、6～12个月、12个月以上患者的证候分布情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计数资料以频数和百分比进行描述，采用卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集病例1037例，筛除问卷不合格病例，共有1006例进入统计分析，样本量达到聚类的5～10倍，差异有统计学意义。

2.1 症状、体征的描述性分析

表1示，对1006例患者的症状、体征进行描述性分析，去除频次<5%的症状，冠心病PCI术后症状、体征主要有以下几点。

表1 1006例PCI术后患者中医四诊出现频率的描述性分析

2.2 症状体征的聚类分析

表2图1示，对频率大于5%的症状、体征进行系统聚类，将聚类结果交由专家结合临床以及《中药新药临床研究指导原则》[8]《经皮冠状动脉介入治疗PCI术后胸痛中医诊疗专家共识》[9]进行证候辨别，认为聚为7类时结果与临床辨证分型一致性最好，证候比较清晰；根据国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》[10]和两名中医专家的意见，判定每类症状代表的证候，最终确定为气虚血瘀证、气虚气滞夹痰、气阴两虚夹瘀证、痰瘀互结证、心肾阳虚证、心肾阴虚证、先天伏寒证。

表2 中医证候聚类分析结果

图1 基于四诊信息聚类树状图

2.3 术后不同时间节点证候分布

表3示，按PCI术后不同时间节点将纳入患者进行证候分类，PCI术后2周内痰瘀互结证最多，其次是气虚血瘀证、气虚气滞夹痰证、气阴两虚夹瘀证、心肾阳虚、心肾阴虚、先天伏寒；随着术后时间延长，气虚血瘀证术后3～6个月较术后2周内明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6～12个月及术后12个月以上与术后2周比较明显增多，具有极显著差异(P<0.01)；气虚气滞夹痰证、气阴两虚夹瘀亦逐渐增多，但差异无统计学意义(P>0.05)。痰瘀互结证术后3～6个月、6～12个月、12个月以上均较术后2周内明显减少，具有极显著差异(P<0.01)；术后6～12个月与术后2周～3个月比较明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月以上较术后2周～3个月比较明显减少，具有极显著差异(P<0.01)。其余证候类型时间点比较变化不大，差异均无统计学意义。

表3 术后2周、2周～3个月、3～6个月、6～12个月、12个月以上各证候频数及百分比[例/%]

3 讨论

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。《经皮冠状动脉介入治疗PCI术后胸痛中医诊疗专家共识》[9]将PCI术后患者分为气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰阻血瘀证、寒凝心脉证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心阳欲脱证。本研究所调查的患者根据“冠心病临床流行病学调查表”进行数据分析，发现聚为7类时证候最清晰、最符合临床辨证，与《经皮冠状动脉介入治疗PCI术后胸痛中医诊疗专家共识》[9]较为相似。不同点在于本研究结果的证候分候多表现为多个证素组合为主，单一证素较少，且气虚、血瘀的证素较多，心肾阴虚、心肾阳虚患者临床较为少见。既往胡大一等[11]对3000例PCI术后患者证候的流行病学调查显示，80%为气虚血瘀证，虽然支架植入后使狭窄的血管再通，但患者气虚、血瘀的本虚标实病性并没有改善，故中医治疗仍应以扶正祛邪为主。

根据聚类分析，对术后不同时间段患者进行证候分类，结果表明随着术后时间延长，痰瘀互结实证逐渐减少，气虚或气阴两虚证逐渐增多，虚大于实，多虚中夹实，表现为气虚血瘀证、气虚气滞夹痰证、气阴两虚夹瘀证等。分析其原因，术前患者多为急性心肌梗死或不稳定性心绞痛，血管狭窄明显，出现以疼痛、舌苔浊腻或滑等痰浊、血瘀的临床表现，PCI术后血运重建、血管再通、血瘀症状改善，加之患者PCI术后需口服降脂、抗栓类药物维护，而这类药物作用类似中药化痰、化瘀、降浊作用，故病人血运重建后痰瘀浊毒之实证减轻，而血管内持久放入的支架也当属外邪之物，长期服用上述药物势必造成正气日损，故多表现为虚证为主。“气为血之帅，血为气之母”，日久气损及阴，故随着时间延长，实证减少，虚证及虚实夹杂的证候出现较多。研究证明，PCI术后患者证候呈动态时空变化，不同时间节点主要证候表现有所不同，中药干预也应随证而治，给予序贯性治疗，为PCI术后患者中药干预提供了可靠依据。

图2 不同时间点总体证候分布趋势图

本研究发现，一部分患者具有顽固的足凉或手足凉症状，而询问病史发现其多有共性，女性二七时有足凉、痛经史，男性二八时足凉、腹痛或遗尿病史，至五七五八多有消化系症状，如口苦口干，反酸，恶冷食，气短乏力，恶心，手足不温。至七七或七八表现为胸痛，同时兼见善太息、心烦、小便黄、形寒等寒热错杂证候，这类病人与阳虚有所不同。阳虚具有畏寒肢冷、面色苍白、大便溏薄、小便清长、脉沉无力等临床表现。本证候特点具有明确且呈规律变化的疾病演变史，同时具有气虚气滞寒热错杂的临床表现。有学者报道这类人群属于特殊体质类型，称为先天伏寒证[12]。这类患者经PCI术后胸痛、胸闷症状虽有缓解，但气虚、气滞、寒热错杂的全身表现仍未改善，应继续给予中医药干预改善其体质，达到治病求本的目的。