双能CT静脉期碘图及融合图像浆膜高强化征鉴别T3期与T4a期胃癌

严映，张梦梅，吕艳娥，杨亚英，熊倩

胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一，在中国所有恶性肿瘤中，胃癌的发病率仍然保持在第二位，仅次于肺癌[1-3]。晚期胃癌患者随分期进展，预后相差较大，而不同的T3和T4a分期会直接影响患者的病理分期，从而对患者五年生存率造成影响。研究发现在相同的N分期下，T3和T4a期胃癌所对应的五年生存率约相差10%～30%[4-5]。根据第8版国际抗癌联盟及美国癌症联合会(Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer Staging，UICC/AJCC)胃癌TNM分期系统，将肿瘤浸润浆膜层定义为T4a期胃癌，而肿瘤局限于浆膜下尚未侵及浆膜、脏层腹膜则为T3期胃癌[6]。常规CT观察浆膜是否受侵犯多基于胃壁外层不规则、结节状改变以及胃周脂肪间隙模糊[7]。而胃壁浆膜层菲薄、粗糙，且部分过瘦患者缺乏良好的脂肪对比条件，由此所导致的高估或低估是胃癌常规CT T分期中的常见问题。近年来，国内外学者提出可以利用多层螺旋CT(multi slice spiral CT，MSCT)增强扫描观察浆膜高强化征鉴别诊断T3期与T4a期胃癌，且发现在静脉期符合率较高[9]。为从多方向研究此征象的价值，本研究尝试探讨双能CT静脉期碘图及融合图像浆膜高强化征鉴别诊断T3期及T4a期胃癌的效能，旨在为术前检出T4a期胃癌患者提供更多影像诊断方法。

材料与方法

1.一般资料

回顾性收集我院2017年6月-2019年1月经手术病理证实的82例胃癌患者，其中男性54例(平均年龄58.2±10.3岁)，女性38例(平均年龄57.4±11.0岁)，胃癌位于贲门12例，贲门-胃底14例，胃体22例，胃窦34例。入选标准：①接受胃癌根治术且病理证实为T3期及T4a期胃癌；②术前1～2周行全腹部双能CT双能量扫描且资料完整；③术前未做过新辅助放化疗。排除标准：呼吸伪影影响过重及严重碘过敏、严重心脑肾功能不全的患者。

2.仪器与方法

所有患者均采用Siemens Definition Flash CT行常规平扫及动静脉期双能量扫描。检查前空腹6～8 h，扫描前20 min嘱患者饮800～1000 mL温水充盈胃腔，扫描范围从膈顶至耻骨联合水平。平扫参数：管电压120 kV，管电流250 mA，准直128×0.6 mm，转速0.33 s/rot，螺距为0.85。增强扫描参数：选择双能量模式，A球管管电压80 kV，管电流500 mA；B球管管电压Sn140kV，自动管电流。增强扫描采用双筒高压注射器以3.0 mL/s的流速经肘静脉注入非离子型对比剂碘海醇(350 mg I/mL)，剂量为1.5 mL/kg体质量，随后注入30～40 mL生理盐水。采用对比剂示踪法触发扫描，触发层面为膈顶层面，触发点放置于腹主动脉，触发阈值为100 HU，触发后先行动脉期扫描，延迟60～70 s行静脉期增强扫描。

3.图像分析

将静脉期140 kV及80 kV的图像调入双能量CT后处理工作站(MMWP)，将高能量图像和低能量图像以默认融合比例1：1融合后重建，所获融合图像为模拟单能量120 kV的图像，利用“Liver VNC”程序得到静脉期碘图。由两名具有10年以上腹部诊断经验的医师在不知具体病理分期的情况下分别判断同一患者静脉期碘图及静脉期融合图像是否显示浆膜高强化征，意见不一致时双方商讨得出最终结论。融合图像浆膜高强化征表现类似常规增强扫描，表现为胃壁浆膜面条状、线状、不规则、结节状强化，而碘图浆膜高强化征表现为病灶浆膜面线状或网状碘聚集，联合诊断则是互为参考同一患者静脉期碘图和静脉期融合图像做出判断。

4.统计分析

采用SPSS 23.0进行统计学分析。以病理结果为金标准，分别计算静脉期碘图及静脉期融合图像浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的符合率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。采用卡方检验分别比较T4a期和T3期胃癌静脉期碘图、静脉期融合图像及联合碘图、融合图像浆膜高强化征检出率的差异，并比较三者显示浆膜高强化征诊断T4a期胃癌阳性率之间的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。

图1 女，68岁，T4a期胃癌。a) 静脉期融合图像胃壁浆膜面未见浆膜高强化征(箭)； b) 静脉期碘图示相应浆膜面线样碘聚集(箭)。 图2 男，67岁，T4a期胃癌。a) 静脉期融合图像胃壁浆膜面未见浆膜高强化征(箭)； b) 静脉期碘图示相应浆膜面点结状碘聚集(箭)。 图3 男，58岁，T4a期胃癌。a) 静脉期融合图像胃壁浆膜面见浆膜高强化征(箭)； b) 静脉期碘图示浆膜面线样碘聚集(箭)。 图4 女，62岁，T3期胃癌。a) 静脉期融合图像胃壁浆膜面未见浆膜高强化征(箭)； b) 静脉期碘图示浆膜面未见碘聚集(箭)。

结 果

最终纳入82名胃癌患者，其中T3期27例(男14例，女13例，平均年龄59.23±11.0岁)，T4a期55例(男30例，女25例，平均年龄62.55±9.0岁)。静脉期碘图中，T3期胃癌浆膜高强化征阳性8例，阴性19例；T4a期胃癌浆膜高强化征阳性45例，阴性10例。静脉期融合图像中，T3期胃癌浆膜高强化征阳性6例，阴性21例；T4a期胃癌浆膜高强化征阳性40例，阴性15例。采用二者联合诊断，T3期胃癌浆膜高强化征阳性4例，阴性23例；T4a期胃癌浆膜高强化征阳性50例，阴性5例。

静脉期碘图对T3、T4a期胃癌浆膜高强化征的检出率分别为29.62%(8/27)、81.81%(45/55)，差异有统计学意义(χ2= 21.57，P<0.05)；静脉期融合图像，T3、T4a期胃癌浆膜高强化征的检出率分别为28.57%(6/27)、72.72%(40/55)，差异有统计学意义(χ2= 18.75，P<0.05)；二者联合诊断，T3、T4a期胃癌浆膜高强化征的检出率分别为14.81%(4/27)、90.90%(50/55)，差异有统计学意义(χ2=43.31，P<0.05，表1)。

55例T4a期胃癌患者中，静脉期碘图、静脉期融合图像及二者联合诊断出现浆膜高强化征的例数分别为45例、40例、50例，阳性率分别为81.81%(45/55)、72.72%(40/55)及90.90%(50/55)。两两比较，静脉期碘图与融合图像(χ2=5.09，P<0.05)、静脉期融合图像与联合诊断(χ2=6.11，P<0.05)浆膜高强化征阳性率差异有统计学意义，静脉期碘图与联合诊断差异无统计学意义(χ2=1.93，P=0.16，表2，图1～4)。

表1 T3及T4a期胃癌浆膜高强化征检出率比较

表2 静脉期碘图及融合图像诊断T4a期胃癌阳性率比较

分别计算静脉期碘图、静脉期融合图像以及联合静脉期融合图像和碘图浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值(表3)，所得Youden指数分别为0.51、0.49、0.75，且联合诊断具有较高的敏感度、特异度及符合率，分别为90.90%、85.18%、89.02%。

表3 利用浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的评价指标

讨 论

胃癌的侵袭度是影响胃癌患者预后的重要因素，术前若能准确区分T4a期、T3期或更早期的胃癌，对临床选择适当的治疗策略尤为重要。目前分期为T4a期以及有淋巴结转移的胃癌患者，强烈推荐采用术前新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)最大可能降低分期,从而可以进行更彻底的治疗性切除[8]。MSCT为目前临床常用的胃癌分期手段，敏感度达91.3%，但胃壁浆膜面菲薄、粗糙，其密度增高及邻近脂肪组织密度浑浊可反应为肿瘤侵袭、反应性纤维结缔组织增生、炎性浸润等不同表现，所以MSCT鉴别诊断T3期及T4a期胃癌的特异度较低，文献报道约为70%左右[9-10]。特别是NAC后，由于肿瘤坏死、水肿、纤维化导致浆膜面及胃周组织密度升高，致常规CT诊断NAC后浆膜浸润的假阳性率达14.81%[11]。而You等[10]研究发现将影像上浆膜浸润征象作为判断T4a期胃癌的新CT诊断标准是可靠的，其符合率为80%～88%，且此征象也可作为影响预后的因素。本研究旨在利用双能CT(dual-energy CT，DECT)静脉期碘图以及静脉期融合图像观察胃癌浆膜面是否出现浆膜高强化征，以判断浆膜是否受侵，从而鉴别T3期与T4a期胃癌。

融合图像浆膜高强化征类似常规增强扫描，表现为胃壁浆膜面条状、线状、不规则、结节状强化，而碘图浆膜高强化表现为病灶浆膜面线状或网状碘聚集。本研究结果显示静脉期碘图、静脉期融合图像及联合静脉期碘图、融合图像显示浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的阳性率分别为81.81%、72.72%、90.90%，以联合诊断最高，融合图像最低。其中静脉期碘图与融合图像、融合图像与联合诊断间阳性率差异均有统计学意义，提示静脉期碘图及联合诊断显示浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的检出率优于静脉期融合图像。但静脉期碘图与联合诊断间，差异无统计学意义，可能是由于本组研究纳入病例数有限所致，因此有待大样本、多中心的深入研究。

本研究统计发现静脉期碘图诊断T4a期胃癌的符合率(78.04%)略高于既往研究(约68.5%)[12],可能是由于本研究纳入T4a期胃癌病例较多所致，而融合图像诊断的符合率与以往研究相似[8,10,13]。静脉期碘图、静脉期融合图像浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的敏感度分别为81.81%、72.72%，特异度分别为70.37%、77.77%。其中静脉期碘图浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的敏感度较高而特异度较低，推测可能是观察受炎症、转移淋巴结及肿瘤在胃周沉积等因素影响所致，融合图像诊断的敏感度、特异度与以往研究[14-15]大致相似。而联合静脉期碘图、融合图像诊断T4a期胃癌的符合率、敏感度、特异度为89.02%、90.90%、85.18%。由此说明利用DECT静脉期碘图浆膜高强化征诊断T4a期胃癌较相应融合图像具有较高敏感度，采用二者联合诊断符合率更高。

既往有研究表明，利用MSCT行腹部三期动态增强扫描，动脉期、静脉期、实质期出现浆膜高强化征的阳性率分别为32.8%、75.71%、62.86%，且总体以静脉期最高[9-10]，原因可能与静脉期肿瘤细胞灌注显著增加有关。因此为更有效观察此征象，本研究只纳入所选病例静脉期碘图、静脉期融合图像作为参考。本研究中部分T3期胃癌也出现浆膜强化征，可能是由于这部分T3期胃癌合并有深部溃疡形成，致对肿瘤浸润深度的误判。

近年来，双能CT定量评估已广泛应用于胃癌分化程度、Lauren分型等研究[16]。通过DECT定量测定的碘浓度(iodine concentration，IC)是评价人体组织血供的敏感指标，T4a期胃癌患者浆膜面及胃周脂肪组织中观察到高碘浓度聚集可能与肿瘤浸润或浆膜完整性破坏引起肿瘤细胞膜渗漏，从而导致灌注增加有关[11,13]。本研究静脉期碘图浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的敏感度达81.81%，说明利用碘图能更灵敏地检测T4a期胃癌对浆膜层的侵犯。有研究发现[12]胃壁浆膜层受累后，其肿瘤周围的碘浓度高于正常胃周脂肪碘浓度，常大于0.45 mg/mL。当取0.25 mg/mL和0.45 mg/mL作为动脉期和门静脉期的阈值碘浓度值时，DECT碘图鉴别T4a期和早期T分期胃癌的符合率为78.0%，敏感度和特异度分别为77.1%、79.2%。以上关于胃周脂肪碘含量的定量研究适用于肿瘤突破浆膜层侵及周围脂肪的T4a期胃癌，但部分仅侵及浆膜层且尚未突破至邻近脂肪间隙的T4a期胃癌或许可以利用本研究征象加以鉴别。另外，进展期胃癌患者多合并体重进行性下降及腹腔脂肪薄弱等特点，常会限制兴趣区的选择，IC定量评估也可能会受到部分容积效应的阻碍，此时可利用静脉期碘图浆膜高强化征作为补充诊断。

本研究不足之处在于：①最终纳入的患者数量相对有限，且T3期胃癌的构成比较小，可能会一定程度影响评估的准确性。②研究仅纳入未行术前放化疗的T3及T4a期胃癌，而针对术前行新辅助放化疗的患者未予考虑，可能存在选择偏倚。

综上所述，影像上浆膜高强化征是鉴别诊断T3期与T4a期胃癌的可靠依据，且该征象易于观察，临床应用简便。双能CT静脉期碘图显示浆膜高强化征诊断T4a期胃癌较静脉期融合图像具有更高的检出率、敏感度，二者联合诊断符合率更高，有望为传统MSCT诊断T4a期胃癌提供额外价值。