吲哚菁绿显像在预防腹腔镜结直肠癌根治术后吻合口漏中的应用*

吴国聪 李俊 徐威 郭策 许峰铭

(首都医科大学附属北京友谊医院普通外科, 北京 100050)

作为临床上一种极为常见的恶性肿瘤疾病，结直肠癌发病机制尚不明确，研究报道其发生与生活方式、遗传、环境以及大肠腺瘤等有着密不可分的联系[1-3]，且随着人们饮食结构、生活习惯等的变化，其发病率逐年攀升。随着微创技术的不断发展，腹腔镜结直肠癌术在结直肠癌治疗中得以应用，其疗效得到了临床证实[4-6]。文献报道，结肠癌术后吻合口漏发生率高达2.5%～15.8%，因吻合口漏引发的术后死亡占16%左右[7]。吻合口血供不足是引起吻合口漏的直接原因，因此术中对患者吻合口血流灌注予以评估，及时改变手术方式对于降低吻合口漏发生风险有着重要的意义[8]。本研究探究吲哚菁绿显像技术对结直肠癌病例吻合口漏的预防作用，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年1月～2019年12月我科260例结直肠癌患者进行分析，按照随机数字表法分为观察组与对照组均为130例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①所有患者经诊断及检查均确诊为结直肠癌，行腹腔镜结直肠癌根治术治疗。②患者临床资料及病史、检查记录等资料完善，检查前均告知患者，签订知情同意书，符合医学伦理学要求。③接受新辅助放化疗，新辅助放化疗后行根治性手术。排除标准：①经诊断合并心肝肾疾病或严重器质性病变患者。②神志不清或精神障碍患者。③存在麻醉药物过敏史或手术禁忌证患者。④合并其他类型恶性肿瘤疾病患者。⑤合并先天腹腔粘连患者。⑥妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 方法 对照组：行腹腔镜结直肠癌根治术治疗。观察组：术中应用吲哚菁绿(大连贝尔药业有限公司，国药准字H20045514，规格：25 mg)，采用灭菌注射用水对吲哚菁绿予以稀释，浓度以2.5 mg/mL为宜，由肘正中静脉注入，使用荧光腹腔镜(OptoMedic-2100，广东欧谱曼迪科技有限公司进行肠管血运观察。吲哚菁绿进入观察区可见荧光。在成像系统中可以对结肠血管血流情况予以动态观察，荧光模式下肠管血供判断见图1。手术期间若发现切除区域存在缺血风险，需要及时对手术方案予以调整，如对离断肠管位置进行改变。

图1 荧光模式下判断肠管血供

1.4 观察指标 两组患者手术相关指标、术后吻合口漏发生情况及死亡率。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组男性71例，女性59例，年龄最大为79岁，最小为33岁，平均为(66.63±4.72)岁；病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期51例，Ⅲ期62例。对照组男性67例，女性63例，年龄最大为78岁，最小为38岁，平均为(67.53±4.59)岁；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期56例，Ⅲ期61例。两组患者年龄、性别、病程等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、围手术期死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3 两组患者术后吻合口漏发生率、死亡率比较 观察组患者术后吻合口瘘发生率、术后住院时间均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后吻合口漏发生率、死亡率比较

3 讨论

据国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，结直肠癌已经成为位居发病率前5的恶性肿瘤，是危害国民健康的重大危险因素[9-11]。结直肠癌早期较为隐蔽，初诊时有20%～25%患者已经为伴有转移的Ⅳ期转移性结直肠癌[12-16]。随着现代微创技术的不断发展，腹腔镜手术在结直肠癌治疗中的疗效已经得到证实[17-20]，在腹腔镜作用下能够全面、清晰地对腹腔予以观察，有效剥离病变，并将病变切除，便于止血、淋巴结清扫等操作，对腹腔影响小，能够缓解患者术后疼痛，促进术后胃肠功能的恢复。腹腔镜能够将图像放大，手术更为精准，减少了术中出血量及手术创伤[21-23]。腹腔镜结直肠癌根治术后吻合口漏为结直肠癌术后常见并发症，同时也是导致患者死亡的重要因素[24]。有研究[25]发现结直肠癌术后吻合口漏与吸烟、肥胖、肿瘤巨大等因素密切相关，而直接导致吻合口漏的因素则是吻合口血供不足。以往临床主要通过肉眼所见并结合临床医师自身经验对吻合口血供予以评估，准确性不高，效果不佳[26-27]。

作为一种成熟的染色方法，吲哚菁绿具有无毒、非解离型等特征，在人体中最高剂量能够应用到5 mg/kg，能够高效地与血浆脂蛋白结合，血浆半衰期短，可重复利用，可实时显示3～5 mm 厚度的表浅组织的血液灌注。随着现代荧光显像技术的发展，吲哚菁绿显像技术在术后吻合口漏中的评估成为可能。吲哚菁绿注射使胸外科医师在进行肺段切除变时的更精确和简单[28]，与本研究结果相似。本研究结果显示吲哚菁绿显像对术后吻合口漏的预防作用。尤其对于皮瓣坏死相关风险较高的患者，如吸烟、肥胖者等,应用吲哚菁绿成像技术辅助手术，对保障手术安全、促成医师术中决策具有重要意义。吲哚菁绿主要采用的是静脉注射方式，能够对血流灌注情况予以实时显示，受到近红外光激发后，会发射出激发光，被显像系统探头接收后，会转变为能够直接辨识的黑白色或彩色图像[29]，获得的图像荧光亮度也能够通过软化进行量化分析，实现对组织灌注的定量评价。手术期间应用吲哚菁绿能够具有操作简单、多模式实时监测吻合口的特点，与此同时不会对白光图像产生影响，能够获得较高的导航效果，为手术操作提供指导。吲哚菁绿显像技术对于判断腹腔镜结直肠癌手术中吻合口血运情况时可采用 0.05 mg/kg 可作为最小可显影剂量，其显影可行性及有效性良好，患者术后吻合口漏发生率低。相比于普通腹腔镜，在吲哚菁绿荧光引导下行腹腔镜术野更加清晰，对于胆总管及胆囊管与胆总管汇合部定位更加准确，特别对存在肝外胆管有变异者，术中能显像出变异胆管而避免造成损伤。对于基层医院及经验不足的医师，术中使用吲哚菁绿荧光影像技术更能够降低胆管损伤的发生。对于开展腹腔镜日间手但该系统的临床应用价值还需要多中心、大样本的高级别证据支持。

4 结论

在腹腔镜结直肠癌根治术中引入吲哚菁绿显像，对术后吻合口漏具有预防作用，为手术操作提供了可靠的参考依据，增强患者预后，可在临床推广应用。