微创解锁植骨支撑复位技术在关节面严重粉碎Pilon骨折治疗中的应用

李 超，郑铁钢，李永乐，刘爱文，刘晓伟，王继猛，刘晶星，韩胜义，康 锦

1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科,河北 张家口 075000；2.张家口市第一医院骨科,河北 张家口 075000

临床医师常用“粉末样”或“泥沙样”等描述骨折粉碎程度，关于“关节面粉碎程度”目前尚无可以准确把握或更量化界定的标准。对于Pilon骨折，Ruedi-Allgower或AO/OTA分型也只描述关节面为“粉碎”，与“简单”对比，Topliss分型主要针对“劈裂”形态进行分型，目前似乎没有一种可以完全描述清楚粉碎程度的分型[1]。临床医师在应用内固定方法修复、重建关节面时，因技术及条件存在差异，对于关节面粉碎严重的Pilon骨折，术中修复的标准存在极大争议，同时也是关节内骨折普遍面临的问题[2]。本研究回顾性分析2014年10月—2020年6月陆军第八十一集团军医院骨科收治的26例Pilon骨折患者，按1cm2至少存在2～3个碎骨块区域作为粉碎关节面标准，采用前内侧微创切口、侧方(前方或内侧)撬拨复位、打压植骨或螺钉支撑，以内侧锁定主力接骨板结合多平面螺钉(前后位)框架内固定方式修复关节面，进一步研究Pilon骨折严重粉碎关节面的修复方法，并探讨关节面粉碎程度的描述方式及粉碎程度与可修复性之间的关系。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)胫骨远端穹隆部粉碎、压缩关节面至少存在1个每1cm22个以上碎骨块，骨折分型为Ruedi-Allgower分型Ⅲ型，或AO/OTA分型C3型；(2)采用微创切口完成内固定术；(3)主要评价指标是关节面骨折复位质量、手术并发症、踝关节功能恢复。排除标准：(1)关节面为简单骨折或关节面粉碎但不存在每1cm2范围内2～3个碎骨块的区域；(2)胫骨远端关节面非压缩粉碎；(3)固定方式选择联合入路联合锁定钢板(胫骨远端2块或以上主力解剖锁定钢板)；(4)非植骨支撑稳定；(5)不能配合查体或独立完成评估；(6)妊娠期。

本组患者26例，男性19例，女性7例；年龄16～64岁，平均45.6岁；高处坠落伤16例，道路交通伤7例，扭伤3例。记录致伤机制、手术时间、出血量、随访时间。本研究获医院医学伦理委员会批准[伦审第(20141008)]，患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

术前常规检查、跟骨牵引或外固定架临时固定复位、影像学检查(X线片、CT)、抗凝及物理性预防血栓治疗。手术方法：(1)解锁Die-punch骨块：C臂机精准定位，避开皮肤软组织损伤严重区，小切口微创(一般位于踝关节前方1～2cm)直接切开显露进入骨折中心区，建立探查复位通道，有时需开窗或翻开前侧骨折块，探及Die-punch骨块，撬拨、顶起关节面粉碎、劈裂、压缩的关节面骨折块至平整，克氏针固定，应用植骨棒由前方顶起或侧方逐渐撬起的方式复位碎裂压缩关节面；(2)打压植骨支撑与微型螺钉内固定支撑稳定关节面骨折块：打压植骨是于关节面骨折块复位后在其下方松质骨内形成的压缩或碎裂性缺损区，充填自体松质骨、异体骨、人工骨等(一般需量较小，3g左右)，同时用植骨棒打压，将碎裂关节面稳定撑起，以防移位再塌陷，必要时针对关键骨折块(尤其韧带、关节囊止点部位)以微型螺钉置入稳定、形成区域性重建关节面的解剖固定标志或“固定桩”；(3)拉力螺钉多平面置入：多根细克氏针稳定平整关节面后，于主要骨折块主要方向与平面置入拉力螺钉，尽量垂直于主要骨折线(如冠状位劈裂前后踝或矢状位劈裂的胫腓侧等)行少螺钉的简单加压稳定固定，使粉碎关节面一体化形成“镶嵌挤压”效应，最大限度地消除关节面骨折间隙，同时螺钉置入要适当避开主力钢板锁定螺钉的主要方向；(4)微创切口置入主力解剖锁定钢板。以克氏针钻孔置入锁定螺钉，与关节面多平面支撑稳定螺钉可以形成轻微相触性绞索，避免强力旋入螺钉的固定绞索损伤。

3 术后处理

术后抗生素静脉应用1～2次预防感染，早期床上静力肌肉舒缩及关节被动活动，3d内拔除引流，3d后扶拐免负重逐渐开始下地活动，切口顺利愈合2～3周拆线，4周后逐渐扶拐负重活动，6周抗阻力功能锻炼，3个月后逐渐弃拐行走，6个月内可完全下蹲，踝关节功能恢复与对侧接近。术后均常规进行影像学复查，了解关节面复位质量、骨折愈合情况。

4 随访及疗效评价

术后随访摄踝关节正侧位X线片及至少1次CT检查(一般为术后3d左右或出院前)。随访内容包括钢板螺钉的影像学位置及骨折愈合情况，踝关节屈伸活动度(术后6周、3个月)，踝关节功能(3、6、12个月)。按胫骨远端关节面Burwell-Charnley放射学评价系统评价[3]，(1)解剖复位：无内、外踝侧方移位；无成角移位；内外踝纵向移位<1mm；大的后侧碎片向近侧移位<2mm；无距骨移位。(2)复位可：无内、外踝侧方移位；无成角移位，踝向后移位2～5mm；大的后侧碎片向近侧移位2～5mm；无距骨移位。(3)复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位>5mm或后踝移位>5mm；距骨移位。术后随访采用Tornetta等[4]的标准评价踝关节功能，其中优：无疼痛，踝关节背伸>5°、跖屈>40°、成角畸形<3°；良：间歇性疼痛，可用非类固醇药缓解，踝关节背伸0°～5°、跖屈30°～40°、外翻成角畸形3°～5°、内翻<3°；可：疼痛已影响日常生活，需用麻醉药缓解，踝关节背伸-5°～0°、跖屈25°～30°、外翻5°～8°、内翻3°～5°；差：顽固性疼痛，踝关节背伸<-5°、跖屈<25°、外翻>8°、内翻>5°。

结 果

本组26例手术均成功完成，手术时间(按单部位、包括术中C臂机投照时间计算)72～123min，平均95.4min；气囊止血带备用，未使用其止血，部分患者局部应用氨甲环酸，出血量60～200mL，平均142.6mL。患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均15.5个月。

本组患者通过术前影像、术中观察、探查骨折块存在状态，结合致伤机制及参考临床上其他以“垂直暴力”为主关节骨折粉碎形态分类等，大致把Pilon骨折关节面常见的粉碎形态分为：压缩劈裂或爆裂型、压缩塌陷型、压缩翻转(侧翻或完全翻转)游离型、压缩性软骨损伤四种形态[5]。以“劈裂+塌陷”最为常见，占73.08%(19/26)。较大面积软骨剥脱(>1cm)1例(1/26)，较大骨软骨骨折块(>1cm)游离翻转6例。

术后骨折复位情况根据Burwell-Charnley放射学评价系统评价：解剖复位19例，复位可7例。26例患者术后均获得随访复查影像，确认骨折线消失或模糊骨性愈合，关节对应关系及匹配程度良好，关节间隙适中，关节面平整，无切口不愈合、皮肤坏死、钢板外露、感染、骨折不愈合，无踝关节慢性行走性疼痛及症状性创伤性关节炎等表现。

术后末次随访26例患者踝关节屈伸活动度，背屈5°～20°，平均15.6°，跖屈20°～45°，平均30.5°，无跟腱挛缩表现；Tornetta踝关节功能评分：优16例，良8例，中2例，优良率92.3%。典型病例见图1。

图1 患者女性，58岁，交通事故致Pilon骨折。a、b.术前踝关节正侧位X线片；c、d.术前CT示Die-punch骨折块；e、f.术前切口设计；g、h.术中透视X线片；i、j.术后踝关节正侧位X线片;k、l.术后CT扫描示骨折复位良好，螺钉均未进入关节腔；m～p.术后3个月大体功能照

讨 论

1 关节面压缩粉碎形态与损伤类型

本研究将Pilon骨折关节面常见的粉碎形态分为：压缩劈裂或爆裂型、压缩塌陷型、压缩翻转(侧翻或完全翻转)游离型、压缩性软骨损伤4种形态。术中所见严重粉碎关节面类型也基本是以上4种形态的不同组合，本组患者最为普遍的损伤形态是距骨软骨损伤(瘀血、压缩变形、皱缩、剥脱、划痕等)。患者均存在不同程度的软骨面损伤，有的甚至涉及软骨下方的骨组织；粉碎的胫骨远端关节面，较大软骨剥脱单体(直径1cm以上)并不多见。本组1例最大直径达2cm，但直径5mm左右的软骨碎片常见，22例于关节腔或骨折部清理出不同程度较小软骨碎片(22/26)。针对骨折块的类型，以“劈裂+塌陷”最为常见，占73.08%(19/26)，较大面积软骨剥脱(>1cm)1例，较大骨软骨骨折块(>1cm)游离翻转6例，因其后两种骨折块类型修复困难，被视为最严重的损伤形态，本组发生率为3.84%与23.08%。据文献报道，一般不同程度Pilon骨折均存在Die-punch骨块[6]，本组患者发现影响复位需清理Die-punch骨块8例(8/26)，占比32%。按致伤机制分析，劈裂更位于边缘，爆裂力量更集中于穹隆部中央，术后功能恢复无显著差异。

2 压缩关节面微创复位、打压植骨支撑稳定技术及意义

任何以“压缩”移位的骨折，撑开复位是最有效的措施[7]。本组“劈裂+塌陷”19例主要手段是借助稳定作用较好的植骨机械性撑开，在塌陷区域通过小切口直接入路微创撬拨复位、微型螺钉侧方固定稳定骨块、进而打压植骨完成关节面整体支撑稳定[8-9]，其症状性创伤性关节炎发生率，1～1.5年随访期间为0，影像学方面的随访结果同样支持微创解锁植骨支撑复位这一技术。据报道关节面表面粉碎骨软骨骨折块现阶段主要通过细克氏针、微型螺钉、埋头螺钉、缝线、镶嵌挤压等方式固定，对于关节面来说，这种松散的面性、非垂直性的固定比较脆弱，难以短期内适应踝关节面早期功能锻炼的要求，在关节曲面运动轨迹中容易发生面性位移或脱落[10]。因此，笔者认为植骨与内固定螺钉排钉、加压支撑对于Pilon骨折的关节面修复尤为重要，微创概念不是切口大小问题，而是在手术操作过程中对“骨折局部内环境”的破坏或影响在现有技术下控制到最小化[2]。“微创”关节面下坚强支撑有以下优点：(1)以极小的破坏性换取极大的保护骨软骨块整体完整性，便于原位解剖复位及保护周围血运：术中针对压缩区域微创复位的主要措施是借助影像精准定位通过通道或开窗，以及微创前侧或后侧切口翻开前侧或后侧劈裂骨折块，进入骨折塌陷区时，避免广泛剥离骨软骨骨折块软组织连接区及损坏骨折块间依存关系，应用植骨棒由正方顶起或侧方逐渐撬起的方式复位碎裂压缩关节面，避免了进一步加重或破坏骨折表面碎裂、压缩结构的相互关联性，尤其对于爆裂或劈裂成“手风琴样”(骨折块间散开但未完全断开、游离)的骨折区域[11]。(2)以软骨下骨(软骨覆盖硬化皮质骨部分)深面作为支撑植骨或螺钉支撑的部位，根基性支撑坚固可靠，表面结构稳定作用较强，骨软骨骨折块互相依托，不易发生再位移、塌陷及“多米诺效应”式倒塌。(3)关节面下支撑技术，在以距骨为模具进行顶压塑性过程中不至于出现再次塌陷，术中易于掌控面性挤压力，使分布均匀，增加了粉碎关节面修复固定后的稳定性，同时提高了其平整度及整体匹配度[12]。(4)该技术强调微创切口，有效避开软组织损伤严重区。选择保持适当关节张力、影像间断监控下的部分切开，减少了电刀和止血带的使用，可以有效降低软组织坏死、感染概率；本组26例无一例发生明显显性感染，2例切口局部发生小范围软组织(皮肤与皮下组织)坏死，骨与钢板外露范围较小(<1cm2)，其中1例合并糖尿病经皮瓣转移手术后顺利愈合，另1例为开放性骨折(开放伤口<1cm2)伤口愈合后手术，经清创缝合换药顺利愈合。(5)该技术利用多平面螺钉相互轻微接触绞索支撑塌陷区，易于与锁定钢板及螺钉形成框架稳定结构，在关节面软骨下骨下交织成更坚强的网筏状支撑，以最小数量钢板、螺钉支撑达到踝关节早期功能锻炼的最大需要，有效降低了内固定材料数量与体积，实现切口内容积性创伤的“微创化”，使与切口张力性水疱、裂开、不愈合、变黑坏死、脂肪液化、内固定材料或骨组织外露、肌腱摩擦、粘连、断裂等直接相关的软组织并发症发生率降至最低[13]。笔者医院近年来Pilon骨折手术治疗中软组织并发症发生率最低，且本组患者全部实现3～6个月内踝关节功能恢复与对侧无显著差异(主要是屈伸功能与下蹲动作对照)。(6)针对Pilon骨折粉碎严重、牵引复位效果良好的特点，本组患者对于劈裂、塌陷区域存在较大Die-punch骨块、牵引复位困难患者，直接局部微型(1～2cm)开放小切口准确解除其骨软骨块的“绞索”复位，有效避免了以往踝部多个前、后、内、外联合大切口对软组织及其广泛剥离后周围血供的危害，以及“清理性(充分切开显露、清理出所有粉碎骨折块，然后在桌面上对合、回置原位)”开放复位的再损伤。

本研究为回顾性研究，随访时间较短，远期疗效如创伤性踝关节炎等的发生需要长期随访观察，另临床缺乏对关节面粉碎严重程度的统一评价标准，可能没有普遍认同与可比性，所得结论尚需进一步提高样本量、多中心或前瞻性研究。

总之，在Pilon骨折分期手术治疗中应用微创切口、撑开与支撑复位、植骨与螺钉多平面框架式固定，对严重粉碎胫骨远端关节面骨软骨骨折块近期稳定效果良好，可早期进行踝关节功能锻炼，早、中期踝关节功能恢复良好。