C3椎板潜行切除颈后路单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病疗效观察

杨文全，臧传艳，郭俊翔，刘文华

1 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊；2 潍坊医学院附属医院脊柱外科

颈后路单开门椎管扩大成形术是目前治疗多节段脊髓型颈椎病（MCSM）的主要手术方式，临床疗效满意［1-3］。此术式减压效果确切而稳定，但术后相关并发症较多，如椎板再关门、节段性不稳、轴性症状和运动节段丢失等［4］。近年来，相关术式得到不断改进。首先是微型钛板的出现，为掀起的椎板提供术后即刻稳定性，避免因椎板塌陷导致再关门，为开门侧提供有效而稳定的力学支撑。还有许多学者强调保留颈半棘肌C2棘突上止点的重要性，这有助于预防术后颈椎前凸的丧失和轴性症状的发生［5-8］。在此基础上，有学者提出用C3椎板切除替代C3椎板成形，可避免C3椎板成形术中对颈半棘肌C2棘突上止点的破坏［9］。我们自2014年起对MCSM 患者创新性应用自C4水平潜行向上将C3椎板切除联合微型钛板固定单开门椎管扩大成形术，通过与颈后路单开门椎管扩大成形丝线悬吊固定术进行对比，观察此术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年7月—2017年11月在我院行颈椎后路单开门椎管扩大成形术的多节段脊髓型颈椎病患者进入研究。纳入标准：确诊为脊髓型颈椎病；脊髓受压≥3 个节段；获得随访且影像学资料完整。排除标准：既往有颈椎手术史者；术前存在颈椎不稳或后凸畸形者；存在重大基础疾病不能耐受手术者。共纳入45例患者，其中21例采用颈后路单开门椎管扩大成形丝线悬吊固定术（传统组），男 15 例、女 6 例，年龄 39~79 岁、平均 62.2 岁，脊髓型颈椎病（CSM）16例、后纵韧带骨化症（OPLL）5例，手术节段 C3~613 例、C3~78 例；24 例采用 C3椎板潜行切除颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板固定术（改良组），男 14 例、女 10 例，年龄 41~82 岁、平均64.5 岁，CSM 18 例、OPLL 6 例，手术节段 C3~613 例，C3~711例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P均>0.05）。

1.2 手术方法和术后处理 患者全身麻醉，俯卧低头位，Mayfield 头架固定，常规消毒铺单，无菌医用薄膜贴护皮肤。均采用颈后路正中切口，在症状较重侧开门。改良组：显露并确认C4~C6/7棘突，沿棘突及椎板骨膜下双侧钝性分离椎旁肌肉，电凝止血，显露出C4~C6/7椎板直至小关节内缘，咬除C4~C6/7棘突至椎板交界处，开门侧在C4~C6/7小关节突椎板移行处用磨钻磨除全层骨质，门轴侧磨除椎板的外层骨皮质呈“V”形骨槽做门轴，自C4水平潜行向上将C3棘突及椎板咬除，并切开C6/7或C7/T1椎板间黄韧带，仔细分离椎板与硬膜间粘连的纤维组织，将C4~C6/7椎板向对侧掀开45°~60°，椎板断端间距约1.2 cm，后选用微型钛板固定。传统组：显露C3~C6/7椎板，咬除C3~C6/7部分棘突（保留棘突1.0~1.5 cm），自预留的棘突根部打孔。C3~C6/7行开门，待完成后，采用丝线穿入同节段棘突孔道，并与门轴侧关节囊牢固缝合，收紧并保持椎板断端间距约1.2 cm。术后常规放置硅胶引流管1 根，待引流量少于50 mL 后拔除引流管。改良组术后3 d即可佩戴颈托下地活动，并鼓励患者在拔出引流管后即开始进行康复指导锻炼。传统组术后2 周佩戴颈托下地活动，以利于门轴侧骨缺损的骨性愈合。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量和术后并发症发生情况。记录患者术后轴性症状发生率，评估采用HOSONO 等［10］的标准。采用日本骨科协会（JOA）评分评估神经功能。行颈椎正侧位及动力位X 线检查，测量两组C2~7Cobb 角和颈部活动度（ROM），MRI T2加权像上测量颈后伸肌平均横截面积（测量C3/4、C4/5、C5/6节段，包括颈半棘肌、多裂肌、头半棘肌），计算术后颈后伸肌萎缩率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料采用单因素方差分析。计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 所有患者顺利完成手术。改良组、传统组手术时间分别为（131.8 ±18.3）、（120.9 ± 10.7）min，术中出血量分别为（152.3 ± 31.8）、（126.5 ± 18.8）mL，改良组手术时间和术中出血量少于传统组（P均<0.05）。术后改良组出现C5神经根麻痹1 例，经激素、脱水、营养神经治疗1~4 周后缓解；传统组出现C5神经根麻痹2例，再关门4 例（行全椎板切除术，术后恢复满意），后凸畸形3例，椎板间融合6例。术后两组患者均无脑脊液漏、切口感染、脂肪液化等并发症发生。术后改良组轴性症状发生率（16.7%，4/24）低于传统组（57.1%，12/21），P<0.05。其大多数症状较轻，药物治疗后缓解（传统组中有2 例在末次随访时仍感颈肩部疼痛、僵硬）。

2.2 两组手术前后JOA 评分比较 两组患者均完成随访，改良组随访（40.3±4.9）个月，传统组随访（57.3 ± 5.0）个月。两组术后6 个月和末次随访时JOA 评分均高于术前，两组JOA 评分和JOA 恢复率差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者手术前后JOA评分及JOA恢复率比较（）

表1 两组患者手术前后JOA评分及JOA恢复率比较（）

注：与同组术前相比，*P<0.05。

组别n JOA评分（分）改良组传统组24 21术前10.8±1.7 10.5±1.5 JOA恢复率（%）67.1±7.4 64.5±7.6术后6个月14.8±0.7*14.5±0.8*末次随访14.9±0.7*14.7±0.7*

2.3 两组影像学指标比较 两组术后C2~7Cobb 角和ROM 均小于术前，且改良组术后C2~7Cobb 角和ROM 高于传统组，丢失程度低于传统组（P均<0.05）。改良组术后颈后伸肌横截面积大于传统组，颈后伸肌萎缩率小于传统组（P均<0.01）。详见表2。典型病例影像资料见OSID 码。

表2 两组手术前后Cobb角、ROM、颈后伸肌横截面积变化（）

表2 两组手术前后Cobb角、ROM、颈后伸肌横截面积变化（）

注：与同组术前相比，*P<0.05；与末次随访时传统组相比，#P<0.05。

ROM（°）n C2~7 Cobb角（°）Cobb角丢失（°）ROM丢失（°） 颈后伸肌横截面积（mm2） 颈后伸肌横截面积萎缩率（%）组别改良组术前末次随访传统组术前末次随访24 17.8±8.7 10.9±5.2*#−−−6.9±6.2#40.7±7.5 31.8±5.9*#8.9±5.3#463.2±18.9 348.1±15.6*#24.8±3.5#21−−−39.1±3.3 17.6±7.6 4.7±6.5*12.9±5.3 33.5±6.4 23.9±5.5*15.7±5.6 456.6±15.9 277.9±13.6*

3 讨论

脊髓型颈椎病是由于突出的椎间盘或后纵韧带骨化等各种原因直接或间接造成颈髓的慢性压迫，继而出现脊髓功能障碍，拖延治疗可造成不可逆性的脊髓损伤，甚至严重致残，因此一经诊断，应尽早行手术减压治疗。关于手术入路，前路或后路，减压范围，采用椎管扩大成形或融合固定，临床医生一般根据疾病的类别和受压范围合理选择术式。涉及≥3 个节段的颈脊髓压迫，临床上更趋向于选择后路单开门椎管扩大成形术，远期疗效满意［11］。后路单开门椎管扩大成形，是通过掀起后方椎板扩大椎管容积，使得脊髓向后方漂移获得间接减压，但在显露后方椎板等骨性结构的过程中，往往需要对颈后部肌肉进行剥离，造成术后如轴性症状、颈椎生理曲度及活动度丢失等问题，因此，各国学者对此术式做了许多改进。

早期由CHEN 等［4］提出的传统单开门椎管扩大成形术，将掀起的椎板通过丝线与门轴侧关节囊固定，远期的神经恢复效果令人满意，但术后轴性颈痛、节段性不稳、开门后的再关门等问题频发。自微型钛板应用于颈椎后路单开门椎管扩大成形术以来，再关门现象越来越少见，取得了令人满意的临床疗效［12-13］。其优势在于：①传统丝线悬吊固定因其材质问题，术后可能出现松弛、断裂情况；而微型钛板为开门侧提供刚性支撑，避免椎板再关门现象的发生。②通过丝线固定椎板与关节囊稳定性差，掀起的椎板可能长时间处于微动状态，不利于门轴侧骨性愈合；而微型钛板可使扩大的椎管获得即刻稳定，同时有足够的宽度，可避免脊髓因术后瘢痕增生再次受压，能很好地维持脊髓减压效果。③术中应用微型钛板，其组织相容性强，减少了术后因缝线带来的无菌性炎症刺激，同时还能避免对小关节囊的损伤，术后轴性疼痛的发生率显著降低。

传统的C3~C6/7椎管扩大成形术中，在显露C3棘突和椎板的同时，需剥离附着于C2棘突上的颈半棘肌。最新研究表明，术中对颈后伸肌群尤其是颈半棘肌的损伤是导致术后轴性症状发生和颈椎前凸丢失的主要原因，还可影响颈椎矢状位序列［6］。而VASAVADA 等［14］在 3D 生物力学模型装置上对颈后伸肌动力进行测量，结果显示颈半棘肌能产生后伸力臂的37%。为了减少对颈后伸肌的侵袭，人们尝试使用侵入性较小的方法。IIZUKA 等［15］术中对附着于C2棘突上的颈半棘肌肌肉止点进行重建，术后MRI 显示有18%的颈半棘肌与C2棘突分离，作者认为应保留颈半棘肌而不剥离C2棘突。而TAKEUCHI等［8］采用C3椎板切除替代C3椎板成形，强调保留C2棘突上颈半棘肌的附着点，可以显著减轻轴性疼痛，同时能很好地维持颈椎后方肌肉体积。同时，TAKESHITA 等［9］在一次平均 4 年的随访研究中发现，保留C2棘突肌肉附着点的患者术后C2~7颈椎前凸角仅减少1.5°。作者认为，C2棘突附着肌肉是维持颈椎矢状面序列平衡的重要因素。本研究改良组术中仅显露C4~C6/7椎板，自C4椎板上缘潜行向头侧咬除C3棘突及椎板，减少了对颈后部肌肉韧带的过多剥离，同时保留了颈半棘肌C2棘突上的肌肉止点完整性，能很好地维持颈椎后方肌肉体积。结果显示，改良组颈椎前凸平均丧失6.9°，明显低于传统组。我们认为，由于传统组剥离了颈半棘肌在C2棘突的附着点，导致颈后部肌肉萎缩，颈椎正常的后伸机制受损，无法通过持续收缩和缩短的作用力臂维持颈椎矢状序列，造成了颈椎前凸的丢失。此外，改良组术后新发轴性症状4例，大多症状轻微，且在末次随访时完全缓解，显著减少了术后轴性症状的发生率。而传统组新发轴性症状12例，给予相应药物治疗后仍有2 例有术后轴性疼痛。我们推测，术后轴性症状的发生可能与剥离附着于C2棘突上的颈半棘肌止点导致颈椎后方肌肉体积萎缩及颈椎生理前凸的丢失相关，况且术中预留的棘突也会对门轴侧肌肉造成持续顶压，引起术后颈部功能丧失及颈后伸肌萎缩。

传统单开门椎管扩大成形术后还可能出现颈椎活动度显著减少，这可能归因于相邻开放的椎板之间的椎板间骨融合、颈椎后伸肌群的破坏以及术后颈托的长期使用。IIZUKA 等［16］评估了 32 例传统单开门手术后患者的颈椎侧位X 线片资料，术后患者均佩戴颈托3~4 周，有53%的患者术后发生椎板间骨融合，其中C2/3出现的频率最高。LEE等［17］术中采用C3椎板切除代替传统C3椎板成形，避免了对颈半棘肌C2棘突上止点的破坏，不仅能防止C2~C4椎板间骨融合，相较C3椎板成形术更好地保存术后颈椎活动度。MACHINO 等［18］对 520 例脊髓型颈椎病患者行改良颈后路椎管扩大成形术，术后进行康复训练，包括尽早摘除颈托和早期颈后部肌肉功能锻炼，结果显示颈椎活动度保留率达87.9%。本研究采用的改良术式，术中潜行切除C3椎板，消除椎板间融合的风险，同时保留了颈半棘肌肌止的完整性，配合术后早期康复训练，能最大限度地减少术后颈椎活动度的丢失。末次随访时C3椎板潜行切除组患者颈椎侧位X 线片均未见椎板间融合发生，且ROM 仅丢失8.9°，明显低于传统丝线悬吊固定组。

本研究中，两组患者均取得了满意的神经恢复效果，与以往文献相似［19］。既往有文献报道传统单开门椎管扩大成形术后出现晚期神经功能恶化的情况，且与术后颈椎后凸畸形密切相关，作者认为在保持颈椎前凸的情况下椎管扩大成形术对脊髓的减压效果最好［20］。本研究患者术前颈椎均保持前凸，术后远期神经功能恢复效果满意，传统组术后出现3例后凸畸形，我们认为与颈半棘肌C2棘突上止点破坏及颈后伸肌萎缩相关。

综上所述，C3椎板潜行切除颈后路单开门椎管扩大成形微型钛板固定术与传统的颈后路单开门椎管扩大成形丝线悬吊固定术均能取得长期满意的神经功能改善效果，但前者保留了颈半棘肌在C2棘突上的附着点，能更好地维持术后颈椎生理曲度和活动度，并可显著降低术后轴性疼痛等并发症的发生。同时，内固定的应用也减少了再关门现象的发生。