罕见暴发性痤疮并发混合型过敏性紫癜患者1例护理

2021-07-24陈巧萍卓明娟

皮肤性病诊疗学杂志 2021年3期

陈巧萍，卓明娟

中山大学附属第三医院皮肤性病科，广东广州 510630

暴发性痤疮是一种罕见的痤疮类型，也是痤疮患者临床表现最为严重的一种，表现为突然发生的有融合倾向的痤疮样脓疱，可伴有全身症状，如发热和关节痛等，常致疤痕形成，严重可导致毁容［1-2］。截至2017年共报告200余例患者［3］。过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，成人较儿童少见，其特征为非血小板减少的紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变，临床上混合型较少见［4］。暴发性痤疮并发混合型过敏性紫癜在临床更为罕见。暴发性痤疮脓疱可出现破溃、糜烂、出血；混合型过敏性紫癜皮疹可迅速发展为出血性紫癜，累及消化道及肾脏，亦可表现为水疱、坏死性紫癜。该类患者护理除了注重皮损处理、预防感染外，亦需重视并发症风险评估与预防。目前，国内外对暴发性痤疮及成人混合型过敏性紫癜护理报道极少，对该类疾病预见性护理重点少有关注。我科于2019年10月收治了1例暴发性痤疮并发混合型过敏性紫癜患者，经积极治疗和精心护理，住院16 d后病情好转出院。现将相关护理经验总结如下。

1 临床资料

患者男，34岁，因面部红斑结节伴糜烂结痂、双下肢紫癜半个月于2019年10月8日收入院。入院体温38.1℃。皮肤科检查(图1A、1B)：面部皮肤大面积红肿、糜烂，糜烂面见脓性渗液伴结痂，部分孤立丘疹中央破溃，流脓性分泌物；躯干、双下肢见瘀点、瘀斑及紫癜样丘疹、血疱，部分瘀斑中央可见坏死、结痂。血常规：白细胞总数13.65×109/L，中性粒细胞绝对值11.62×109/L，淋巴细胞绝对值0.94×109/L，血小板计数313×109/L；凝血四项：纤维蛋白原浓度7.69 g/L，活化部分凝血活酶时间43.9 s；生化：PCT 0.243 ng/mL，白蛋白31 g/L，血清前白蛋白124 mg/L；小便常规无异常；大便常规：粪血红蛋白试验阳性(+)，粪转铁蛋白试验阳性(+)；小腿皮损组织病理显示表皮不规则增厚，真皮内可见血管壁破坏，有纤维素样物质沉积及中性粒细胞浸润，符合白细胞破裂性血管炎病理改变(图2A)；面部皮损组织病理显示表皮局部糜烂形成，基底细胞液化变性，真皮浅层可见大量中性粒细胞浸润(图2B)。入院后予强的松30 mg每日1次口服治疗3 d，颜面部丘疹、脓疱仍有新增，躯干见有新增瘀点、瘀斑，遂改用甲强龙40 mg每日1次静脉滴注，米诺环素100 mg每日2次口服，硫代硫酸钠0.64 g静脉推注每日1次、人免疫球蛋白20 g/d冲击治疗3 d、艾司奥美拉唑40 mg静脉滴注护胃等对症治疗，加强局部皮损清痂、防感染护理。经积极治疗和精心护理，患者住院16 d后，面部皮肤红肿明显消退，糜烂面愈合，脓疱基本消退(图1C)，躯干、四肢皮疹紫癜消退，双膝关节无肿胀、压痛，病情好转出院。

图1 患者临床图片1A、1B：治疗前；1C：治疗后图2皮损组织病理检查(HE，100×)2A：小腿：表皮不规则增厚，真皮内可见血管壁破坏，有纤维素样物质沉积及中性粒细胞浸润，符合白细胞破裂性血管炎病理改变；2B：面部：表皮局部糜烂形成，基底细胞液化变性，真皮浅层可见大量中性粒细胞浸润Figure 1 Clinical picture of the patient．1A，1B：Before the treatment；1C：After the treatment．Figure 2 Histopathology(HE staining，100×)．2A：The leg lesions：irregular thickening of the epidermis，destruction of the vascular walls，deposition of fibrin-like substances and infiltration of neutrophils in the dermis，consistent with the pathological changes of leukocyte ruptured vasculitis；2B：Facial lesions：local erosion of the epidermis，liquefaction and degeneration of basal cells，and infiltration of neutrophils in the superficial dermis．

2 护理

2.1 颜面部脓疱、创面护理

入院时患者面部皮肤糜烂面上覆黑褐色厚痂皮，痂下可见脓性分泌物。创面厚痂严重影响局部用药，存在痂下感染风险；融合性脓疱影响创面愈合，甚至引起毁容的风险［5］。采取护理措施：①痂皮护理：使用红霉素软膏厚涂面部痂皮处，使用保鲜膜对局部进行封包2 h后再对软化痂皮进行清除；不建议暴力清除，可多次进行溶痂后清除。该患者连续溶痂3 d后面部痂皮全部清除。②清洁护理：0.9%生理盐水每日3次进行清洗；保持创面清洁干爽，及时清洗分泌物。③局部用药护理：使用自制湿敷膜浸3%硼酸溶液进行湿敷2次/d；局部脓疱外擦莫匹罗星软膏2次/d。治疗护理7 d后该患者颜面部脓疱无脓性分泌物，原有糜烂面逐渐收敛，无发生继发感染。

2.2 皮肤紫癜护理

过敏性紫癜患者皮肤毛细血管通透性增高，同时抵抗力下降。该患者双下肢可见血疱疹，部分瘀斑中央可见坏死、结痂，感染风险增高。护理要点：①前瞻性护理：抽取疱液，保持疱壁完整、避免抓挠、碰撞等；留置静脉留置针，减少针刺、脉压带等诱发紫癜的刺激因素；使用水胶体敷料固定留置针，降低局部毛细血管通透性，防止瘀斑扩大及感染发生。②皮疹观察：密切观察皮肤紫癜消退、新增情况，记录可能影响皮疹变化的相关因素；指导患者自我观察并拍照记录。

2.3 饮食管理

研究表明［6-7］，饮食是影响过敏性紫癜发展和复发的因素之一；高脂肪、高糖、辛辣刺激食物是影响痤疮疾病进程的因素。因此准确评估病情，指导不同时期饮食对控制患者病情进一步发展非常重要。该患者血清白蛋白、血清前白蛋白降低，营养不足、痤疮创面愈合需要补充蛋白质，而过敏性紫癜急性期禁止进食富含蛋白质食物，使蛋白质补充与疾病间存在冲突，因此对患者饮食管理如下：①制定饮食计划：详细评估患者病程、营养状况，随时修订进食计划；出现持续性腹痛时禁食，遵医嘱静脉补充营养，注意观察水电解质平衡［8］；腹痛好转后，指导进食改善血管通透性食物(如富含维生素C、E的新鲜蔬菜、水果)；恢复期蛋白质摄入循序渐进，每3～5 d补充1种含蛋白质食物，康复后注意少喝全脂牛奶、少吃高脂肪油腻食物和甜食，以减少皮脂腺分泌，避免加重颜面部痤疮。②观察评估：设计饮食日记记录表格，详细记录进食日志，进食后观察记录皮疹、腹痛情况，如出现病情加重，即暂停摄入。该患者经以上措施护理无因进食引起病情加重情况发生。

2.4 并发症预防及护理

暴发性痤疮及过敏性紫癜临床均可有骨关节症状，该患者入院第4 d出现关节肿胀疼痛，护理需注意骨溶解性损害，嘱卧床休息，肿胀疼痛局部予冷敷；遵医嘱静脉滴注人免疫球蛋白20 g/d，共3 d。过敏性紫癜胃肠症状由黏膜下出血和水肿引起，短期严重并发症可发生肠梗阻、消化道出血［9］，故早期识别消化道危险因素并及早干预尤为重要［10］。护理时应关注凝血酶原时间、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、尿中蛋白和红细胞等详细指标，严密观察有无恶心、呕吐、排便次数异常等，评估腹痛性质，大、小便的颜色、量、性状。指导患者避免热敷和进食过热、辛辣刺激性食物。该患者住院第6 d出现全腹弥漫性隐痛，有压痛，无反跳痛，采取舒适体位卧床静养，进行饮食干预，遵医嘱使用药物，2 d后腹痛明显缓解。患者无严重并发症发生。

2.5 心理护理

有研究发现心理干预不仅可改善患者的身心健康，也可提高重度痤疮的治疗效果［11］。该患者因全身皮疹并存在关节疼痛及腹痛，面部暴发丘疹、脓疱破溃糜烂担心预后，以及对自己的皮肤状况感到害羞和尴尬，出现焦虑情绪。针对该患者的特点，向其耐心讲解发病机制、治疗过程等，解释心理因素对疾病影响，使其了解疾病的发生、发展过程、治疗方法及预后，告知现皮肤美容专科技术可以处理痤疮疤痕问题［12］而无需担心，让患者保持乐观的情绪，以利于增强免疫力、促进疾病康复［13］。通过加强沟通，促使患者自我了解并改变，该患者积极面对，配合治疗。

2.6 健康指导

感染和剧烈运动是过敏性紫癜复发的常见诱因［4］，而暴发性痤疮发病前常有感染、劳累、精神创伤。因此，指导患者了解痤疮及过敏性紫癜相关危险因素，促使患者形成正确的疾病认知，采用正确的方式进行疾病管理；指导患者选择合适运动，养成良好的生活、饮食习惯及生活日记记录习惯。出院后随访4个月，该患者积极面对疾病，无复发症状。