重庆地区1 167例毒蛇咬伤的流行病学调查

杨 匡,何杨俊,杨树青

重庆市急救医疗中心，重庆大学附属中心医院急诊科,重庆 400014

毒蛇咬伤是具有地域特色的临床常见急症之一，因各地区毒蛇分布特点不同，蛇毒成分复杂多样，患者的临床表现、诊疗及预后也具有不同的特点，规范的流行病学研究对指导临床实践具有指导意义[1]。重庆位于中国西南部、长江上游地区，地跨东经105°11’～110°11’、北纬28°10’～32°13’，处于青藏高原与长江中下游平原的过渡地带。地形以丘陵、低山为主，属亚热带季风性湿润气候，降水充沛，生态优良，草木旺盛，自然条件适合蛇类生长与繁殖[2]。因其独特的自然生态特点，毒蛇咬伤高发，尤其是随着近年来自然生态环境的改善，毒蛇咬伤的发生呈上升趋势，目前重庆地区关于毒蛇咬伤的流行病学研究仍比较缺乏[3]。重庆市急救医疗中心系重庆地区的蛇咬伤救治中心，收治病员较集中，具有代表性。2019年1月—2020年12月共收治各类毒蛇咬伤1 248例，其中临床资料完整1 167例。本研究对这一系列病例的一般资料、流行病学特点、临床诊疗和预后进行总结分析，为提高整体防治水平提供参考。

资料与方法

纳入标准：临床诊断明确的毒蛇咬伤患者，有1个月以上的随访记录。排除标准：无毒蛇咬伤或“干咬”未中毒；因医疗以外原因难以获得详细临床或随访资料。

本组共接诊毒蛇咬伤患者1 167例。对毒蛇咬伤种类、患者年龄、性别、受伤时节、受伤部位、受伤至就诊的间隔时间、严重程度、治疗转归等信息进行归纳分析。致伤毒蛇种类判断依据：提供各类毒蛇典型图片供患者辨识，或根据患者展示致伤毒蛇实体判断。严重程度评估：根据中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》[4]进行分级。本研究已经重庆急救医疗中心医学伦理委员会批准，纳入病例均已完成知情同意告知。

结 果

1 致伤毒蛇种类

1 167例病例中787例致伤毒蛇种类明确，主要为“烙铁头”蛇(748例)，其他种类致伤毒蛇包括眼镜蛇(25例)、“竹叶青”蛇(5例)、虎斑游蛇(4例)、五步蛇(3例)、短尾蝮蛇(2例)。“烙铁头”毒蛇系重庆地区野外常见的毒蛇，学名原矛头蝮，为蝰蛇科原矛头蝮属；其体态特征：头呈长三角形，形似烙铁，体较细长，颈部及尾纤细，吻较窄[5]。本研究中眼镜蛇咬伤病例全部为养殖户，眼镜蛇非本地区自然环境中的蛇种(表1)。

表1 致伤毒蛇种类分析

2 患者特征

患者年龄跨度大(18～92岁)，集中在 30～79 岁(1 027例)，平均年龄55.1岁；男性患者较多(698例)。见表2。

表2 患者人群特征分布(n=1 167)

3 发生时节

蛇类有冬眠特性，11月～次年3月发病数较少，从 4 月开始毒蛇咬伤例数逐渐上升，6～9月达到高峰(874例，占74.2%)。季节上尤其以夏季及秋季高发，这一时段田间劳动及野外作业相对较多，蛇的活动也较频繁。好发于傍晚(17：00～22：00，687/1 167)。见图1。

图1 毒蛇咬伤的时节分布特点

4 受伤部位及就诊间隔时间

受伤部位绝大部分在四肢(1 165/1 167),下肢的发生率高于上肢，双足系毒蛇咬伤最好发的部位。大部分毒蛇咬伤患者能在受伤后 24h 内来医院就诊1 124例 (96.31%)，其中 6h 内就诊456例。见表3。

5 毒蛇咬伤严重程度分布

本研究纳入病例均在接诊后完成相关检查，以进行严重程度评估。结果显示轻型987例，重型167例，危重型13例。患者均有局部症状，包括患肢疼痛、肿胀；系统性继发损害最常见的表现为血小板减少(132例)，脏器功能损害的病例较少；无神经毒性症状。危重病例最常见的是继发严重的血小板减少(<50×109/L)，共12例，甚至出现凝血功能异常(5例)，少数病例出现休克症状(5例)。见表3。

表3 患者毒蛇咬伤伤情(n=1 167)

6 治疗及转归

治疗措施包括：尽早行局部清创，预防破伤风，使用抗蛇毒血清；并予抗炎、镇痛、消肿等对症治疗；必要时使用抗生素[6]。患者住院时间3～32d，平均5.42d,其中大部分患者住院时间<7d(1 011/1 167)。造成住院时间延长最主要的原因是继发局部组织坏死，创面难以愈合，这也是最常见的局部继发损害表现[7]。全身性继发损害主要表现为继发性血小板减少，而其他全身中毒表现(包括凝血功能障碍、下肢静脉血栓形成、休克)较少。本组无死亡或截肢病例，总体预后较好。随访数据显示，患肢疼痛肿胀的恢复时间一般2周～2个月。不良预后最突出的表现为创面愈合困难(136例,占11.65%)、关节僵硬(48例,占0.41%)。对于危重病例的救治，在一般治疗的基础上，适当加大抗蛇毒血清的使用剂量，必要时输注血小板、血浆、纤维蛋白原以纠正凝血障碍；对于休克患者采取重症监护，必要时使用血管活性药物。

讨 论

据统计,全球每年有42～184万例毒蛇咬伤患者,其中死亡人数高达2万～9万。毒蛇在我国各省市分布不同,主要集中在长江以南地区,有80多个种类,其中常见且危害大的剧毒蛇有10种。国内每年被毒蛇咬伤达10万人次,蛇咬伤病死率5%～10%，其中因蛇咬伤致残并丧失劳动能力者25%～30.9%[8-9]。因各地的地理、气候条件各异，常见的毒蛇种类不同,中国各地区毒蛇咬伤的流行病学特点存在差异[2,10-11]。

重庆地区毒蛇咬伤患者主要群体是农民，高发年龄30～79岁，高发季节集中在夏秋农忙季节，高发时段主要在傍晚，咬伤部位四肢占多，这与大部分毒蛇咬伤的流行病学特点一致[12- 13]。本研究发现最常见的不良预后表现是局部组织坏死，创面愈合困难，甚至残留功能障碍，这可能成为未来诊疗技术突破的关键点[14]。与本地区既往的类似研究比较[15]，本研究发现重庆地区毒蛇咬伤整体严重程度较轻，预后较好。造成这种差异的原因，一方面是诊疗技术整体改善和规范化程度提高，尤其是抗蛇毒血清的推广[1]；一方面是由于社会发展，交通、经济等条件的改善，患者就诊更及时，预后也得到了改善。同时也应注意到本研究的不足之处，数据系基于某一单位的患者，不同的医疗机构本身存在一定的患者选择倾向性，可能难以全面客观地反映出某个地区的流行病学特点。

本研究总结了重庆地区毒蛇咬伤流行病学的一些特点：最常见的致伤毒蛇系“烙铁头”蛇，好发于夏秋季节，一般以轻症为主。对于毒蛇咬伤的预防及处理水平仍须不断加强，特别是加强乡镇卫生院等基层医疗机构，使之具备一定的诊疗能力，对降低毒蛇咬伤的致残、致死率，保障人们的健康具有重要意义。