不同方法置入拉力螺钉内固定治疗Haraguchi I型后踝骨折的疗效比较

梁承伟，黄东辉，刘 伟

复旦大学附属华东医院骨科,上海 200040

踝关节骨折多由间接扭转暴力引起，一般表现为疼痛、肿胀及淤血，严重者常伴有后踝骨折，发生率为14%～44%[1]。临床上治疗后踝骨折的方法通常是切开复位内固定，常用的内固定方式为支撑钢板或螺钉固定。支撑钢板具有较好的生物力学强度，早期恢复快，但手术切口较大、易造成软组织损伤、伤口感染概率较高。而螺钉不仅能取得较好的治疗效果，还有操作方便、创伤小等优势，其在临床中的应用越来越广泛[2]。对于最常见的Haraguchi Ⅰ型(后外斜型)后踝骨折，螺钉固定方式有两种，分别是前后向拉力螺钉和后前向拉力螺钉，即经皮由前向后置入拉力螺钉和经后外侧入路直接置入拉力螺钉[3-4]。临床中对于以上两种拉力螺钉置入方法优劣的探讨尚无定论。为此，本研究回顾性分析2014年1月—2019年1月笔者医院骨科收治的Haraguchi Ⅰ 型后踝骨折患者80例(包括踝关节骨折及胫腓骨下端骨折)，比较以上两种拉力螺钉置入方法的疗效，旨在为临床Haraguchi Ⅰ 型后踝骨折的治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18岁以上；(2)经CT、MRI等影像学检查确诊；(3)Haraguchi分型为Ⅰ型；(4)新鲜闭合性、非病理性骨折；(5)后踝骨折块占10%～25%；(6)均具备手术指征，由同一组高年资医师完成手术。排除标准：(1)既往伴有肢体功能障碍；(2)无法耐受手术；(3)伴有严重全身性疾病。

本组Haraguchi Ⅰ 型80例，男性36例，女性44例；年龄43～67岁，平均55.9岁。按固定方法不同分为前后螺钉组(42例)和后前螺钉组(38例)。前后螺钉组经皮由前向后置入拉力螺钉，后前螺钉组经后外侧入路直接置入拉力螺钉。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获复旦大学附属华东医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

待患者骨折周围的软组织肿胀基本消退7～10d后进行手术。

前后螺钉组：采用硬膜外麻醉，取仰卧位，取腓骨外侧入路复位内固定外踝，经皮克氏针撬拨复位后踝骨折块，点式复位钳经皮临时固定，而后切开皮肤，钝性分离至胫骨前方骨皮质，经皮从前侧向后打入1～2枚导针，透视确认后拉力螺钉固定后踝。如经皮复位失败改切开复位。对伴有内踝骨折者再固定内踝。

后前螺钉组：采用硬膜外麻醉，取俯卧位，后外侧入路，经腓骨肌和长屈肌间隙显露后踝，常规切开直视下复位并用克氏针临时固定，透视确认，用1～2枚拉力螺钉从后向前固定。对伴有内踝骨折者再固定内踝。

两组均予常规止痛、预防感染处理，术后3d开始踝关节主动屈伸功能锻炼，6周后部分负重，8周后根据视愈合情况允许完全负重。对两组患者进行为期1年的随访，随访方式为门诊复查。

3 观察指标

(1)比较两组患者手术时间、骨折愈合时间和完全负重所需时间。(2)采用踝关节Burwell-Charnley放射学评分[6]比较两组踝关节面复位情况，评分标准如下。解剖复位：内外踝无侧方移位、成角移位，纵向分离与嵌插<1mm，后踝向近侧移位<2mm，无距骨脱位；复位一般：内外踝无成角移位、侧方移位，外踝、后踝前后方移位2～5mm，无距骨脱位；复位差：外踝、后踝前后方移位>5mm，有内外踝侧方移位，距骨脱位。优良率为(解剖复位例数+复位一般例数)/总例数×100%。(3)采用美国足踝外科协会(AOFAS)评分[7]评估两组术后6、12个月的踝关节功能，总分100分，分值越高表示踝关节功能越好。(4)比较两组患者术后并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

前后螺钉组手术时间短于后前螺钉组，P<0.05。两组骨折愈合时间、完全负重所需时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。前后螺钉组踝关节面复位优良率低于后前螺钉组，P<0.05。见表3。术后6、12个月，前后螺钉组的AOFAS评分均低于后前螺钉组，P<0.05。见表4。前后螺钉组发生螺钉位置不良7例(16.7%)，高于后前螺钉组的1例(2.6%，χ2=4.366，P=0.037)；前后螺钉组发生切口浅表感染1例(2.4%)，后前螺钉组未发生感染(χ2=0.916，P=0.338)。后前螺钉组发生皮神经损伤2例(5.2%)，前后螺钉组未发生皮神经损伤(χ2=2.267，P=0.132)。典型病例见图1、2。

表2 两组患者手术时间、骨折愈合时间和完全负重所需时间比较

表3 两组患者踝关节面复位情况比较 [n(%)]

表4 两组患者术后AOFAS评分比较分)

图1 患者女性，63岁，跌伤致左踝关节骨折，由前向后拉力螺钉固定后踝骨折。 a、b.术前X线片示左踝关节骨折，累及后踝； c、d.术前CT示后踝骨折；e、f.术后X线片示由前向后2枚螺钉固定后踝骨折块，骨折复位良好

图2 患者男性，64岁，跌伤致右三踝骨折，由后向前拉力螺钉固定后踝骨折。a、b.术前X线片示右三踝骨折，累及后踝； c.术前CT示后踝骨折块，面积约占胫骨远端关节面1/8；d、 e.术后X线片示由后向前2枚螺钉固定后踝骨折块，骨折复位良好

讨 论

后踝是维持踝关节稳定性和功能的重要部位，该部位骨折可导致距骨后脱位[8]。根据Haraguchi分型，最常见的后踝骨折类型是Ⅰ型，即后外斜型，指胫骨远端后外侧角的三角形骨块，约占67%；Ⅱ型和Ⅲ型分别指内侧延伸型和薄片型，相对占比较少[9]。

对于Haraguchi Ⅰ型后踝骨折，既往多数观点认为，胫骨远端关节面受累>25%，移位>1mm，推荐内固定治疗；当关节面受累较少、移位较小时，对患肢功能影响不大，可采用非手术治疗[10]。有研究[11]认为，后踝骨块超过胫骨远端关节面>5%且移位>1mm，有较高的概率发生创伤性关节炎，应进行解剖复位。也有观点认为[12]，只要发生后踝骨折，应解剖重建，以减少使用下胫腓螺钉。临床上尚无公认的手术指征，随着医疗水平的提高，笔者倾向于当关节面受累>10%即应尽量避免非手术治疗，以提高恢复效果，预防创伤性关节炎。对于后踝骨折内固定方法的选择，目前广泛的观点认为，当后踝骨块累及胫骨远端关节面<25%时，选择拉力螺钉内固定的稳定性较好，且该方法操作简便、创伤小、价格较低；而>25%时支撑钢板能提供更为牢固的稳定性，可满足早期功能锻炼的需要[13]。 因此，本研究选取了骨折面积<25%的患者，采用更加适宜的拉力螺钉内固定开展研究。

本研究中，前后螺钉组的手术时间显著短于后前螺钉组(P<0.05)，两组的骨折愈合时间和完全负重所需时间相比，差异无统计学意义(P>0.05)，提示由前向后置入拉力螺钉的操作难度稍小，但两种手术方法对术后愈合快慢和负重锻炼的早晚影响程度相当。前后螺钉组的Burwell-Charnley放射学评分优良率显著低于后前螺钉组(P<0.05)，提示后前螺钉组的术后踝关节面复位质量更高。分析出现此结果的原因：Haraguchi Ⅰ型骨折块一般在后外侧，极少存在下胫腓后韧带断裂，前后螺钉组首先在复位外踝骨折之后，再通过下胫腓后韧带的牵拉复位后踝，偏外由前向后拧入拉力螺钉[14]；而踝关节骨折患者的软组织损伤往往需要2周左右才能好转，在此期间，骨折断端之间机化的血肿会妨碍踝骨折块的复位，螺钉相对较难置入理想位置，增大缝隙的风险[15]。此外，在前后螺钉组手术过程中，在C型臂X线机下外踝被复位固定之后，选择透视位置时，后踝很可能被遮挡，对复位效果的确定产生影响[16]。而后前螺钉组经后外侧入路直视下复位后踝，由后向前固定，发生螺钉位置不佳的概率较低，可获得坚强确切的解剖复位[17]。

本研究还显示，术后6、12个月，前后螺钉组AOFAS评分均显著低于后前螺钉组，提示后前螺钉组患者的踝关节功能恢复程度更高。究其原因，除了前文所述的后前螺钉组复位效果较好，进而踝关节功能也恢复较好之外，还可能与以下因素有关：由前向后置入螺钉者，后踝骨块的固定只能依靠螺钉螺纹的拉力，缺乏尾帽向前作用力，可能导致骨折移位、固定较差，而由后向前置入螺钉可将后踝骨块固定到胫骨远端，固定强度较高，减少骨折间隙；由前向后置入螺钉过程中，还有可能将后踝骨块推顶至后方[18-20]。

本研究中，前后螺钉组螺钉位置不良的发生率显著高于后前螺钉组，此结果符合前文讨论的原因，即由前向后置入拉力螺钉在体位、透视、手术操作准确性、固定强度等方面均较由后向前置入拉力螺钉有一定劣势。此外，前后螺钉组还出现1例切口浅表感染，而后前螺钉组出现2例皮神经损伤，可能与该组的后方切口选择有关，提示在日后临床应用中应考虑腓肠神经皮支保护。本研究前后螺钉组未出现后方肌腱软组织刺激症状，可能与研究样本量较少有关。从本研究两组并发症发生情况来看，由后向前置入拉力螺钉安全性更好。

综上所述，经皮由前向后置入拉力螺钉内固定治疗Haraguchi Ⅰ型后踝骨折的手术时间较短，但由后向前置入拉力螺钉的患者踝关节面复位情况和踝关节功能恢复情况均优于由前向后置入拉力螺钉的患者，且安全性更好。