锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的疗效及对患者Constant-Murley评分、Neer评分和生活质量的影响

张珂伦，沙卫平，吴耀刚，朱 寅，朱伦庆

1.苏州大学附属张家港医院骨科,江苏 苏州 215600；2.苏州大学附属儿童医院儿童骨科，江苏 苏州 215025

肩锁关节脱位是一种常见的骨损伤，多数由于暴力导致肩关节受到冲击力，造成肩峰向下向内推挤，较轻外力推挤可能导致关节囊或喙锁韧带损伤、断裂，而较重外力则可能导致锁骨远端骨折，甚至完全脱位，造成上肢悬吊[1]。由于手法复位局限性，多数肩锁关节脱位采用手术复位，通常以克氏针、螺针或钢丝固定，然后对喙锁韧带进行修补，使关节重新稳定，恢复其功能[2]。但治疗后经常会造成关节脱位、关节炎甚至骨折的移位，固定时间较长会导致肩关节无力[3]。因此对于治疗肩关节脱位，如何做到手术固定良好以及术后恢复良好至关重要。锁骨钩钢板作为一种常用的钢板对治疗肩锁关节脱位有较优的作用，其外侧勾住肩峰，内侧螺钉孔固定，使得锁骨回位，提高关节的稳定性[4]。本研究回顾性分析2015年1月—2020年1月苏州大学附属张家港医院骨科收治100例肩锁关节脱位患者的临床资料，分析采用锁骨钩钢板内固定的疗效，以及对患者术后评分和生活质量的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)X线片示明显脱位，可确诊为肩锁关节脱位，患者肘部需要托举，且症状表现为肩部疼痛、有明显肿胀； (2)年龄≥18岁； (3)符合内固定治疗指征； (4)Rockwood Ⅲ～Ⅵ型且不合并锁骨骨折； (5)初次肩锁关节脱位； (6)无其他肩关节相关疾病； (7)治疗依从性好。排除标准：(1)肩关节周围神经损伤； (2)有其他肩部疾病或有该部位及附近部位手术史； (3)合并严重脏器障碍或有出血倾向血液疾病； (4)妊娠期或哺乳期； (5)严重精神疾病或认知障碍。

本组患者100例，根据内固定方法不同分为双Endobutton钢板组和锁骨钩钢板组，各50例。双Endobutton钢板组男性28例，女性22例; 年龄18～58岁，平均31.8岁; 致伤原因：运动损伤13例，道路交通伤20例，高处坠落伤10例，其他7例。锁骨钩钢板组男性27 例，女性23例; 年龄18～58岁，平均32.1岁；致伤原因：运动损伤15例，道路交通伤19例，高处坠落伤11例，其他5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者签署知情同意书，本研究获医院医学伦理审查委员会批准。

2 治疗方法

双Endobutton钢板组在全身麻醉或颈丛麻醉下手术，采用切开复位方法，取喙突前方横行2.5cm切口及锁骨远端5cm切口，首先复位肩锁关节，克氏针临时固定，透视见位置良好后扩孔，用双Endobutton钢板内固定，再对肩锁关节进行清理，清除破碎的关节软骨盘及嵌压软组织[5]。

锁骨钩钢板组采用锁骨钩钢板固定。麻醉后，首先在肩峰处顺着锁骨后缘切一个弧形切口，以显露肩关节以及锁骨远端，清理破碎的组织后进行复位操作。用血管钳钝性分离肩峰后下方软组织进行预处理，将锁骨钩钢板钩部从肩峰的上方插入，对肩锁关节及锁骨进行复位，可采用螺丝钉固定钢板，随后对韧带和关节囊进行修复[6]。用可吸收线缝合破裂的关节囊及肩锁韧带，喙锁韧带可不予修复。两组术后均吊悬上肢20d，术后2d患者可以进行肩关节功能锻炼，并可以轻微下地活动，根据恢复情况适当调整活动量和训练计划[7]。

3 观察指标与疗效评定方法

术前和术后3个月对患者进行疗效评价。患者来院随访。Constant-Murley评分由疼痛等级、日常生活活动(activities of daily living，ADL)、关节活动度(range of motion，ROM)、徒手肌力检查(manual muscle testing,MMT)四部分评分组成。疼痛等级评分共15分； ADL由日常生活水平以及手可动位置评判，共20分； ROM则由上肢伸展、内旋、外旋程度等基本活动评判，共40分； MMT则由肌力分级评分，共25分。Neer评分由疼痛等级(35分)、运动范围(35分)及功能(35分)三部分组成。生活质量通过西安大略肩关节不稳指数(the Western Ontario shoulder instability index,WOSI)评分系统对患者生活质量进行评定，WOSI评分表由身体症状、工作娱乐、生活方式、情绪满意度四个部分组成，全部采用视觉模拟评分(VAS)评价，共有21个题目，每个题目分为10个等级，每题 10分，总分 210分，分数越高表示生活质量越差，0 分表示正常。

4 统计学分析

结 果

本组随访12～40个月，平均24.7个月。治疗后两组各项Constant-Murley指标评分、Neer评分均有提高，且锁骨钩钢板组高于双Endobutton钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。治疗后两组各项WOSI评分均有降低，且锁骨钩钢板组低于双Endobutton钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。 典型病例见图1。

表1 两组患者Constant-Murley评分比较分)

表2 两组患者Neer评分比较分)

表3 两组患者WOSI评分比较分)

图1 患者男性，32岁，运动损伤致右肩疼痛活动受限1d入院，诊断肩锁关节脱位(Rockwood III型) 。采用锁骨钩钢板内固定治疗。a.术前X线片； b.术后2d复查X线片

讨 论

肩锁关节脱位作为一种常见的骨损伤，能够通过手术复位快速和良好地恢复[8]，因而被广泛采用。固定方式多为克氏针、螺丝等传统方式，但由于克氏针的局限性，治疗后关节脱位、关节炎甚至骨头移位的情况多有发生。双钢板固定技术由于螺钉扭矩较大，关节稳定性变强，再加上摩擦力存在固定物与骨之间，因此关节抵抗外来应力的能力得到提升[9]。但骨骼质量等一些患者本身的因素会影响螺钉的抓持力，从而影响固定效果。通过何种方法能使患者的术后恢复效果良好是治疗肩锁关节脱落的关键问题，本文研究了锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位的效果及对患者Constant-Murley评分、Neer评分及生活质量的影响[10]。

锁骨钩钢板相较于其他内固定方式，其固定牢固，尤其是锁骨远端的固定效果较好。锁骨钩钢板随着肢体运动可以自动加压，使得锁骨带动肢体的旋转灵活。此外，锁骨钩内固定患者术后疼痛率较低,能够很快地自由运动，加快恢复[11]。锁骨钩钢板可以自动加压，从而使脱位的肩锁关节摩擦力增加，联系更密切。在肩锁关节解剖观点的认知中，锁骨钩钢板的结构与生物力学要求较为契合。螺钉固定的锁骨近端与穿过肩峰的钩形端形成杠杆作用，参与调节关节运动，使关节活动灵活，更加强了固定能力。而处于后方的钢板能够自由滑动，可以根据关节活动调节，从而维持了关节的稳定[12]，为软组织的修复制造了无张力环境，对软组织和韧带的愈合起到有利的作用。此外由于锁骨钩的外表颇为光滑，并不直接作用于关节，因此避免了钢板的直接压迫，使得肩锁关节退变以及关节炎的发生率下降[13]。

本研究采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位,通过Constant-Murley评分、Neer评分、WOSI 评分对疗效以及患者的生活质量进行评价。锁骨钩钢板组术后1周上肢上举少许疼痛，但术后3个月功能接近正常。与双Endobutton钢板组相比，疼痛等级低，说明锁骨钩钢板治疗相比双Endobutton钢板组在后期恢复中疼痛感减小，且锁骨钩钢板组的Constant-Murley评分、Neer评分均高于双Endobutton钢板组，说明锁骨钩钢板组疗效较好，术后恢复情况良好，肢体功能逐渐恢复，手臂运动范围以及活动方式较双Endobutton钢板组都趋于正常化，手臂内外旋正常。锁骨钩钢板组生活质量评分较低，说明锁骨钩钢板组患者的生活质量有所提高，各项均趋于正常化。基于锁骨“S”形的解剖结构设计，锁骨钩钢板内固定将尖钩置于肩峰后下方，避免了对肩袖造成大的影响，也能够控制水平方向和垂直方向的不稳定性，且内固定无需经过关节面，也可降低术后创伤性关节炎的发生，且内固定更加牢固，通过早期功能锻炼，能够促进关节功能的恢复[14]。其次，在锁骨钩钢板内固定中，锁骨远端钢板与穿过肩峰的钩可形成杠杆，能够对锁骨远端产生一个稳定的压力，可提供无张力环境，促进了喙锁、肩锁、软组织和韧带的愈合，且愈合质量较佳[15]。但同时笔者发现，若锁骨钩钢板内固定术中钩钢板预弯的幅度不足，可能会造成肩峰撞击；若尖钩位置不佳，或在肩峰下钩住较多的软组织，可能会诱发关节囊外形成滑囊，造成炎症反应，对肩袖组织产生刺激等，上述这些因素均可能造成患者术后出现异物感、活动受限或者肩峰部疼痛[16]。笔者发现，早期临床上行钩钢板内固定时，钩钢板放置位置与锁骨远端形态的高度匹配、恰当选用钢板规格对于减少患者术后早期疼痛及活动受限的发生非常重要。因此，在进行锁骨钩钢板内固定时，对手术医师的技术要求较高，医师应当具备熟练的操作技术及应对各种突发状况的能力，以减少术后不良反应的发生率，改善预后。尤其在手术技巧方面，笔者认为，为避免部分患者固定后疼痛，需注意以下几点：(1)在钢板插入前预处理锁骨肩峰端斜方肌附着处及肩峰下软组织，防止肌肉等软组织卡压造成术后早期疼痛； (2)钩钢板远端放置位置尽量靠后，并把锁骨推向前，使远端前缘与肩峰端前缘齐平，避免肩锁关节复位后水平位置不匹配引起术后不适； (3)通过术前X线片及CT选用合适规格的钢板。本研究中并未对术后不良反应情况进行统计和比较，应在今后的研究中进一步比较。

综上所述，锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位可显著缓解疼痛，促进肩关节功能恢复，提高生活质量，值得临床推广。同时也对手术医师提出了更高的要求，需不断提高自身的业务水平。