全子宫切除术后重建宫颈阴道环对预防盆腔脏器脱垂的临床疗效观察

陶有平,王翠翠,徐应利,袁蕾,张和俊

子宫全切除术常用于巨大子宫肌瘤、子宫大出血、宫颈癌、卵巢癌等疾病的治疗中，是妇科疾病手术治疗中常见术式[1-2]。盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)为子宫全切除术后常见并发症，为盆底结缔组织/韧带损伤、缺陷引起，一般在术后6～12个月发生，对患者生活质量有较大影响，相关调查显示子宫全切除术后POP可达40%以上[3-4]。临床研究认为子宫全切除术破坏了宫颈阴道环，并加快了患者膀胱脱垂速度，是导致术后POP发生的主要原因[5]。有学者指出在子宫切除术后通过将直肠阴道筋膜、子宫骶主韧带、耻骨宫颈筋膜各残端结合，重建患者宫颈阴道环可防止POP发生，避免阴道松弛、膀胱膨出发生，有效改善患者术后生活质量[6]。本研究旨在验证子宫全切除术后宫颈阴道环重建预防POP的实际效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月于六安市中医院接受子宫全切除术患者100例，根据随机数字表法分为基础组与重建组，各50例，基础组40 ～59岁，重建组37～60岁，两组年龄、手术原因等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：① 良性病变行全子宫切除术及部分恶性病变无需切除阴道壁患者；② 无生育要求；③ 免疫、凝血功能正常；④ 未见严重盆腔粘连；⑤ 对此次研究目的、方法知情，自愿入组接受观察；⑥ 术前均无POP表现。排除标准：① 严重认知功能障碍；② 不愿接受随访；③ 合并心衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭等；④ 一般资料不齐。本研究经过医院伦理委员会审查批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基础组 全麻后进行开腹、探查操作，完成圆韧带切断后将卵巢固有韧带切断，剪开膀胱返折腹膜，进行子宫动脉夹闭，对宫骶韧带进行缝扎，游离子宫体后游离子宫颈，完成子宫切除操作。

1.2.2 重建组 子宫全切除术方法与基础组相同，术中保留骶、主韧带缝扎线作为指示点，切除患者两侧附件后逐次将阴道断端缝合，并将阴道膀胱筋膜与直肠阴道筋膜缝合在阴道断端，以此形成完整的盆底筋膜层，后续推开输尿管，使用7号丝线对左侧骶韧带顶部、中间部等进行间断缝合，首先将左侧骶韧带顶部、主韧带、左侧韧带顶部缝合在阴道断端左侧顶端，再将左侧骶韧带中间部同左侧阴道断端中外1/3位置缝合，后续将左侧骶韧带断端骶骨部同阴道断端中点缝合，右侧处理方法与左侧一致，完成后可见患者阴道顶端弓形结构将阴道断端悬吊。

1.3 观察指标

测量治疗前及治疗12个月后患者盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)分度情况，选取POP-Q分度中Aa、Ba、C、Ap、Bp点进行测量，其中Aa为阴道前壁中线同处女膜缘3 cm；Ba为阴道前壁脱出同处女膜最远处；C为宫颈外口最远处或阴道残端；Ap为同处女膜距离3 cm的阴道后壁处；Bp为阴道后壁脱出同处女膜相距最远处。记录患者术中失血量、手术时间、住院时长。统计随访12个月期间患者膀胱及直肠膨出发生情况。

末次随访时通过综合生活质量问卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)完成患者生活质量评分，该量表涉及4个维度的评估，分别为社会、心理、躯体、物质，每个维度评分均与患者生活质量成正比。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗前后盆腔器官脱垂定量分期法分度比较

两组治疗前POP-Q分度各点位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组各点测量值均见提高，且重建组Aa、Ba、C、Ap、Bp点测量值均高于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2。

表2 两组治疗前后POP-Q分度比较

2.2 两组围术期指标比较

两组术中失血量、手术时间、住院总时长比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组住院总时长、术中失血量、手术时间比较

2.3 两组随访期间膀胱膨出、直肠膨出发生情况比较

重建组膀胱膨出、直肠膨出发生率均低于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 组间膀胱膨出、直肠膨出发生率对照[ n(%)]

2.4 两组末次随访时生活质量评估结果比较

重建组末次随访时GQOLI-74各维度评分均高于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表5 两组末次随访时GQOLI-74评分比较分)

3 讨论

子宫全切除术多用于子宫肿瘤、子宫出血、附件病变等疾病治疗中，是妇产科常用术式之一。近年子宫全切除术的应用日益频繁[7-8]。POP是子宫全切除术后患者常见并发症之一，对患者正常生活工作影响较大，是子宫全切除术后患者生活质量下降的主要原因之一[9-10]。

在水平方向盆底支持可分为3个支撑面：① 子宫骶、主韧带复合体是盆底主要支持力量，其可对子宫、阴道上1/3形成一个垂直支撑力；② 耻骨宫颈筋膜白线同直肠阴道筋膜肛提肌中线形成一个水平支持力，主要支撑对象为阴道上2/3、直肠及膀胱；③ 直肠阴道筋膜的远端延伸同耻骨宫颈筋膜体形成会阴体，对尿道远端形成支撑[11-14]。此3个支撑面共同维持了盆腔器官处于正常功能位，子宫全切除术中进行宫颈切除将对盆底中心子宫主韧带、骶韧带进行切除操作，导致患者宫颈环复合体完整性被破坏，继而引发POP。宫颈阴道环重建的目的即通过缝合患者已截断的骶主韧带残端、耻骨宫颈筋膜断端及直肠阴道筋膜，从而预防术后盆底功能障碍性疾病发生[15]。

在本研究中，重建组治疗后POP-Q分度各点测量值均明显高于基础组，膀胱膨出、直肠膨出发生率低于基础组，且重建组GQOLI-74各维度评分均高于基础组，证实宫颈阴道环的重建可帮助患者恢复盆底结构，预防子宫全切除术后POP的发生，避免子宫全切除术后盆底结构、功能的变化对其生活质量产生不利影响，是提高手术效果、降低手术不利影响的有效手段。汪丹等[16]对子宫全切除术后宫颈阴道环重建(子宫韧带阴道断端悬吊术)的应用效果进行观察，发现宫颈阴道环重建后患者的POP-Q分度明显优于单纯子宫全切除术的患者，与本研究结果类似。两组各项围术期指标比较均无统计学差异，表明宫颈阴道环重建具有操作简单、安全的优点，在子宫全切除术后进行不会增加手术难度，延长手术时间，增加手术创伤性。

综上所述，子宫全切除术患者术后接受宫颈阴道环重建可恢复盆底结构，预防POP发生，提高术后生活质量，且应用简便，安全性高。