三指按摩手法辅助治疗髌股关节骨关节炎的临床研究

陈双钱，林定艺，陈文煜

(温州市中医院，浙江 温州 325000)

髌股关节骨关节炎(patellofemoral osteoarthritis，PFOA)是临床常见的一种膝骨关节炎，以髌股关节软骨变性、破坏及骨质增生为主要病理特征[1-3]。目前，PFOA的病因尚不明确。研究表明[4]，PFOA的发生可能与髌骨运动轨迹异常、Q角异常、软骨损伤有关。临床治疗PFOA以恢复髌股关节运动轨迹、修复软骨损伤、调节关节周围软组织平衡为主，中医推拿手法在这方面具有一定的优势[5-7]。刘氏三指按摩手法由著名中医刘济川及其子刘秉夫始创，以点压、按擦、揉摩等手法为主，经不断传承和创新，在筋伤、脱臼、骨折等多种骨伤科疾病的康复治疗中疗效显著[8]。为探索三指按摩手法辅助治疗PFOA的临床疗效，我们进行了相应的临床研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年6月在温州市中医院住院治疗的PFOA患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中骨关节炎诊断标准[9]及2016年第4届国际髌股疼痛研究会专家共识中PFOA的临床特征[10]；②膝部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分>3分；③CT检查显示髌股关节间隙外侧小于内侧，且站立位膝关节X线片未见膝关节间隙狭窄；④Outerbridge分级[11]为Ⅲ级或Ⅳ级；⑤同意参与本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准①入选前2周内接受其他治疗者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并凝血功能障碍者；④合并膝关节周围皮肤感染者；⑤合并膝关节周围皮肤过敏者；⑥合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为三指按摩手法组和传统康复手法组。

2.2 治疗方法所有患者均行关节镜下髌股关节清理术，术后1周开始于髌股关节腔注射玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，国药准字H20174089)，每次注射2 mL，每周注射1次，连续治疗5周。在玻璃酸钠关节腔注射治疗同期开始进行手法治疗。

2.2.1三指按摩手法组 采用刘氏伤科三指按摩手法治疗。患者取仰卧位，先于患肢足踝前部固定质量为3 kg的沙袋，踝关节中立位，患肢直腿抬高30°，保持15 s后缓慢放下，休息5 s，重复30次后取下沙袋。治疗师首先以手掌按揉股四头肌疼痛部位约2 min，放松肌肉；然后一助手双手握住踝关节纵向牵引患肢，同时治疗师以双手手掌由上至下推挤股四头肌约5 min，以刺激股内侧肌；再以环指、中指、示指指腹沿髌外侧支持带至髌下脂肪垫，由上至下按摩10 min后，以三指按摩髂胫束2～3 min；以拇指尖沿肢体纵轴上下滑动刮揉髌骨周围组织，每次持续30 s，重复20次；以双手拇指把持髌骨外侧缘向内推髌骨，每次持续30 s，重复20次；最后以双手拇指点压患肢足三里、冲门、风市、环跳、承山、委中、昆仑及膝眼等穴，每次每穴点压持续30 s，重复10次。每3 d治疗1次，连续治疗20次。

2.3 疗效及安全性评价方法分别于治疗前、治疗结束后3个月，测定患者炎症因子白细胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α的血清含量，采用VAS评分评价患膝疼痛程度，采用Lysholm膝关节评分[12]评价患膝功能。于治疗结束后3个月，观察并记录患者PFOA复发情况。

2.4 数据统计方法采用SPSS16.0统计软件处理数据。两组患者性别、病变部位、复发率的组间比较均采用χ2检验；年龄、体质量指数、病程、炎症因子血清含量、膝部疼痛VAS评分、Lysholm膝关节评分的组间比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入116例患者，三指按摩手法组和传统康复手法组各58例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组髌股关节骨关节炎患者基线资料

3.2 炎症因子血清含量治疗前，2组患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量比较，组间差异均无统计学意义；治疗结束后3个月，2组患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于治疗前(三指按摩手法组：t=13.436，P=0.000；t=16.468，P=0.000；t=13.598，P=0.000；传统康复手法组：t=8.170，P=0.000；t=8.312，P=0.000；t=8.038，P=0.000)，三指按摩手法组患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于传统康复手法组(表2)。

表2 2组髌股关节骨关节炎患者治疗前后炎症因子血清含量

3.3 膝部疼痛VAS评分治疗前，2组患者膝部疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义；治疗结束后3个月，2组患者膝部疼痛VAS评分均低于治疗前，三指按摩手法组患者膝部疼痛VAS评分低于传统康复手法组(表3)。

表3 2组髌股关节骨关节炎患者治疗前后膝部疼痛VAS评分

3.4 Lysholm膝关节评分治疗前，2组患者Lysholm膝关节评分比较，差异无统计学意义；治疗结束后3个月，2组患者Lysholm膝关节评分均高于治疗前，三指按摩手法组患者Lysholm膝关节评分高于传统康复手法组(表4)。

表4 2组髌股关节骨关节炎患者治疗前后Lysholm膝关节评分

3.5 复发率治疗结束后3个月，三指按摩手法组PFOA复发3例，传统康复手法组PFOA复发10例，三指按摩手法组患者PFOA复发率低于传统康复手法组(χ2=4.245，P=0.039)。

4 讨 论

PFOA是一种积累性、劳损性、慢性关节疾病，临床主要表现为膝前疼痛，膝关节肿大、无力、活动受限等，严重影响患者的日常生活及工作[13-16]。PFOA属中医“膝痹”“劳损”“伤筋”范畴，以痰瘀交阻为标、肝脾肾不足为本，属本虚标实之证。肝肾亏虚，筋骨失养，不荣则痛；脾肾亏虚，健运失司，水湿内停，积聚成痰，流窜经络，气机阻滞；加之风寒湿邪侵袭经脉，气血凝滞，痰瘀交阻，不通则痛。因此，治疗需以温养筋脉、行气活血、疏通经络、通利关节为主[17]。传统康复手法利用理筋手法、牵张手法，可缓解局部肌肉、关节囊及关节周围韧带挛缩，同时以点压、按揉手法作用于鹤顶、梁丘等穴位，可达舒筋活络、行气活血之效[18]。相较于传统康复手法，三指按摩手法更注重纠正髌骨失衡，通过松解髌股关节囊粘连，调整髌股关节面对合状态，减少因解剖位置异常所致的生物力学失衡现象，增强髌股关节稳定性。同时，通过按揉股内侧肌，可刺激肌纤维生长；推拿外侧支持带以纠正髌骨倾斜，维持髌骨稳定，减少关节软骨面磨损，缓解膝关节前部疼痛；点压关节周围腧穴，可达健脾益气、运化水湿、疏通经络、活血止痛的功效。点压足三里具有补中益气、通经活络、扶正祛邪的功效；点压环跳穴可达通经活络、活血止痛的功效；点压冲门穴具有健脾化湿、理气解痉的功效；点压承山穴具有理气止痛、舒筋活络的功效；点压风市穴具有祛风湿、通经络、止痹痛的功效。

PFOA患者膝关节滑膜组织及滑液中存在大量促炎性细胞因子，这些促炎性细胞因子参与软骨基质的降解，进而加重软骨破坏。IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子的血清含量与PFOA的发生发展密切相关[19-23]。贺舟等[24]研究发现，按摩可有效减轻小鼠体内炎症反应。靳玉红等[25]发现，穴位按摩可有效降低阻塞性黄疸患者血清中IL-17等炎症因子的浓度。本研究结果显示，2组患者在治疗后IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子的血清含量均低于治疗前，且三指按摩手法组炎症因子血清含量低于传统康复手法组；其原因可能与三指按摩手法增强了髌骨的稳定性、减轻了髌股关节面软骨压力和关节软骨磨损有关。

本研究结果表明，采用三指按摩手法辅助治疗PFOA，与传统康复手法辅助治疗相比，能够更好地抑制炎症反应，缓解膝部疼痛，改善膝关节功能，且复发率更低。