自发性脑脊液鼻漏瘘口定位与内镜手术21例分析

曹志刚,杨凤玉,张进武,程德奎,李子吉,刘伟

(1 青岛大学附属医院神经外科,山东 青岛 266003;2 青岛市城阳区人民医院神经外科)

自发性脑脊液鼻漏临床少见,其定性诊断容易,但依据目前影像学检查准确确定瘘口位置对于神经外科医生仍具有挑战。在治疗上,随着临床经验的不断增加和颅底重建技术的进步,经鼻内镜手术已经成为治疗脑脊液鼻漏的首选治疗方法,其有效性和安全性逐步提高。本研究创新性地应用不同体位的颅底CT 和MRI T2加权像检查来定位瘘口位置,以期为自发性脑脊液鼻漏术前的瘘口定位诊断提供新的参考,并探讨经鼻神经内镜下脑脊液漏修补的手术策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月—2019年1月在青岛大学附属医院行手术治疗的21例自发性脑脊液鼻漏病人的病历资料。21例病人中,男性8例,女性13例;年龄32～70 岁,平均(50.9±10.4)岁;体质量指数(BMI)高于24 kg/m2者16例(76.2%)。21例病人的发病时间为2个月～10年;最常见的症状是鼻腔间断流液(100%),10例(48%)病人有发热、脑膜炎表现,9例(43%)病人有头痛表现,5例(24%)病人有恶心呕吐表现。

1.2 检查方法

本组21例病人均行鼻腔漏出液糖定量检测,用无菌试管收集鼻腔漏出液,应用实验室生化检查和糖试纸两种检测方法鉴别鼻腔黏液和脑脊液(漏出液较多易留取标本者予以生化检查,漏出液较少者应用糖试纸检查)。所有病人术前在脑脊液漏活动期进行了不同体位(仰卧位和俯卧位)的颅底高分辨率CT 及MRI T2加权像检查,检查前要求病人平卧位大于1 h以减少脑脊液的漏出。

1.3 手术方法

术前3 d应用氯霉素滴眼液滴鼻,术前1 d清理鼻腔,剪鼻毛。应用30°、4 mm 直径硬性神经内镜在气管插管全麻下手术。麻醉生效后先取大腿外侧筋膜、肌肉、脂肪备用。一般剪取筋膜直径约3 cm,预备必要时两层覆盖瘘口。鼻部常规消毒铺无菌巾,碘附液消毒双侧鼻腔,以1 g/L肾上腺素盐水脑棉收缩右侧鼻腔黏膜。在神经内镜下切开鼻中隔黏膜,制作带蒂鼻中隔黏膜瓣,磨除犁状骨根部,打开蝶窦前壁,瘘口在筛窦的,由前向后依次开放前组筛窦、后组筛窦。根据术前定位的瘘口位置,磨除相应骨性中隔。在窦内黏膜外仔细观察,大多可见局部黏膜水肿及局部隆起,确定大体位置后,仔细切除相应区域的鼻窦黏膜,确定瘘口大小及内容物。瘘口确定后,用磨钻将瘘口骨质部分磨除,露出新鲜创面以利于分离硬膜外间隙,清除瘘口的炎性粘连及软组织新鲜创面,不用担心此时的脑脊液漏,取脂肪及肌肉用可吸收缝线缝合制成浴缸塞子形状,填入颅底骨质缺损内,仔细将缝线拉紧,使脂肪和肌肉从颅内紧紧压在瘘口处。用大腿留取的筋膜覆盖瘘口,用生物蛋白胶封闭筋膜周围,再用带蒂的鼻中隔黏膜瓣覆盖在阔筋膜外,再次用生物蛋白胶及明胶海绵加固,鼻腔内以碘仿纱条填塞。术后置腰大池外引流,每天控制引流量约200 mL,持续1周。术后2周取出碘仿纱条,静脉应用广谱抗生素至少3 d预防感染,术后保持平卧位1周。

2 结果

本组21例病人CT 检查均可见不同程度的颅底骨质缺损,但无法准确判定瘘口位置,16例病人通过仰卧位或俯卧位CT 上窦腔内的液平面及经过骨质缺损位置连续的液体漏出影,确定了瘘口的位置(图1)。14例病人利用MRI T2加权像上脑脊液的高亮信号及脑膜脑膨出确定了瘘口的位置(图2)。CT 和MRI成功定位20例病人的瘘口位置,且与术中探查的位置相符;另外1例通过内镜手术探查最终确定了瘘口位置。CT 和MRI检出的瘘口中,位于蝶窦10例(47.6%),筛板8例(42.9%),斜坡2例(9.5%)。3例病人发现合并空蝶鞍。

图1 脑脊液鼻漏不同体位的颅底CT检查

图2 脑脊液鼻漏活动期的MRI T2加权像

术后随访3个月～3年,21例病人中,19例治愈,2例复发,经二次手术后治愈。一次手术闭合成功率为90.5%,二次手术闭合成功率为100%。本组均未发生手术并发症。

3 讨 论

脑脊液鼻漏按病因可分为外伤性、医源性和自发性3类。其中颅脑外伤是脑脊液鼻漏最常见的原因,约占80%;其次为鼻窦和颅底手术造成的医源性损伤,约占16%;只有3%～4%的脑脊液鼻漏是自发性的[1-3]。自发性脑脊液鼻漏临床少见,但其发病率正在不断升高。其起病隐匿,并发脑膜炎的风险高[4],严重时可危及生命。在本研究病例中,有48%的病人曾出现急性脑膜炎。因此,对自发性脑脊液鼻漏瘘口位置的准确判断和有效治疗也是神经外科医生面临的挑战。

自发性脑脊液鼻漏的病因目前尚不很清楚[5]。RICE[6]认为,自发性脑脊液鼻漏发病机制复杂,病因不明。但自发性脑脊液鼻漏与女性、肥胖(80%的病人)、颅内压升高(40%的病人)和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA,43%的病人)之间存在明显的关联[7-8]。本组中76.2%的病人有BMI的增高,和上述报道的数据相近。病人通常以女性居多,本组62.0%的病人为女性。因部分自发性脑脊液鼻漏病人存在原发性的颅内压增高,故应用药物治疗降低颅内压,可作为围手术期的辅助治疗。国外曾有研究报道,使用乙酰唑胺治疗自发性脑脊液鼻漏,使31.3%的病人避免了手术[9]。

病人的临床表现是诊断自发性脑脊液鼻漏的重要依据。在定性诊断中,鼻腔漏出液需与鼻腔黏膜分泌的液体相鉴别。漏出液的实验室检查方法包括环征法、葡萄糖定量检测以及β-2转铁蛋白检查等。葡萄糖定量检测是快速诊断脑脊液漏的一种选择,本研究应用实验室生化检查和糖试纸两种检测方法鉴别鼻腔黏液和脑脊液。β-2转铁蛋白是一种糖蛋白,存在于脑脊液中,但在鼻分泌物或周围组织中检测不到,因此可作为脑脊液漏出的标志,是目前定性诊断的最佳方法[10]。但由于检测手段限制,临床上开展较少。

准确判断瘘口位置仍是目前手术治疗脑脊液鼻漏的关键。不能准确定位瘘口位置则会导致手术失败[11]。有研究表明,最常见的前颅底渗漏部位是筛板和蝶窦[12],本组瘘口位于蝶窦10例(47.6%),筛板8例(42.9%),斜坡2例(9.5%)。

脑脊液鼻漏的瘘口定位诊断方法多,常用的有鼻内镜检查、高分辨率CT(HRCT)、MRI、CT 脑池造影(CTC)、MR 脑池造影(MRC)以及鞘内荧光造影等[10],但仍有部分病例定位困难,特别是自发性脑脊液漏的病例常为间断性漏液(原因可能与体位、颅内压、流量有关),在漏液暂停间期,上述检查常不能准确发现瘘口。有研究指出,HRCT 对颅底骨质缺损的诊断灵敏度和特异度为44%～100%,基于简便、准确性及低成本,目前定位的最佳方式仍是HRCT[10]。但对于多处可疑的颅底骨质缺损,特别是在漏液暂停期间,单纯平卧位的CT 检查常不能准确判定瘘口的位置[13]。本组病例选择在病人鼻漏的活动期进行CT 检查,检查前要求病人平卧位大于1 h,以减少脑脊液的漏出。并采用不同体位的CT 检查(仰卧位和俯卧位),窦腔内可见明显的液平面及经过骨质缺损位置连续的液体漏出影,通过不同体位的对比印证,最终确定了16例病人的瘘口位置。5例病人未能明确定位诊断,考虑原因为:①病人瘘口小,漏液流量较低;②检查前未能严格卧床,活动后鼻腔大量漏液导致鼻窦内无液平;③病人瘘口常有暂时性关闭可能。MRI检查也是常用的诊断方法,在鼻漏活动期,可以通过脑脊液在T2加权像上固有的高亮信号及脑膜脑膨出的存在来确认是否有漏出和定位瘘口位置,对于一些CT 定位诊断困难的病例,T2加权像对瘘口的诊断常有重要的提示。有研究通过术前个体化MRI检查方法(如改变体位或压迫双侧颈静脉等)成功定位了病人脑脊液鼻漏瘘口的位置[14]。应用此方法,本组也成功确定了14例病人瘘口位置,其中8 例发现脑膜脑膨出。MRI另一个优势是可以识别空蝶鞍,有研究结果表明,空蝶鞍和自发性脑脊液漏之间存在关联,本组3例(14.2%)病人检测到空蝶鞍。另外,在需要排除颅内病变时,则应在CT 扫描后再进行MRI检查。MRC检查也是一种常见诊断方法,SHETTY等[15]认为,对于CT 检查阴性或可疑的病例,应进一步行MRC检查。CTC对间歇性或小的瘘口发现率较低,故只有当上述方法均不能明确诊断时才考虑CTC检查[16-17]。

自发性脑脊液鼻漏保守治疗成功率很低,且容易并发颅内感染,如一般情况允许,基础性病因或急性感染得到控制后,应争取尽早行手术治疗。神经内镜手术具有创伤小、视野显露充分、定位准确、修补成功率高等优点[18]。目前经鼻内镜手术修复瘘口已经成为该病最有效的治疗方法,有文献报道其修复成功率为25%～95%[19]。国外有系统回顾研究总结内镜手术修补成功率初次修复为90%,二次修复为97%[1]。本组病例全部采用经鼻内镜下手术修补瘘口,初次手术成功率为90.5%,二次手术成功率为100%。

术中修补的材料主要分为自体组织和非自体组织两大类。自体组织有肌肉、脂肪、阔筋膜、骨膜、鼻黏膜、自体骨片及带蒂鼻甲黏膜瓣等[20-22]。非自体组织有人工硬脑膜、明胶海绵、医用生物胶等,羟基磷灰石骨水泥(HAC)也可用于颅底修复。在临床应用中未明确证实哪一种材料修补效果更好,因此它们在临床中均有应用[23],最常见的是采用多层材料修复,修复的层数在很大程度上取决于颅底缺损的大小[7]。本组病例应用多层材料进行修复,主要应用鼻中隔带蒂黏膜瓣、大腿阔筋膜、肌肉、脂肪等自体组织材料和生物蛋白胶、明胶海绵等非自体组织材料。术中取脂肪及肌肉缝合制成浴缸塞子的形状,填入骨质缺损内,拉紧缝线使脂肪和肌肉从颅内紧紧压在瘘口处,即可像浴缸塞子一样在上方脑脊液压力下形成紧密封堵,再用大腿筋膜覆盖瘘口,带蒂的鼻中隔黏膜瓣覆盖在阔筋膜外,以生物蛋白胶加固,鼻腔内用碘仿纱条填塞[24]。术后取得了良好的修补效果。

腰椎引流在自发性脑脊液鼻漏病人治疗中的使用仍存在争议[25-29]。一些作者赞成所有自发性脑脊液鼻漏的病例均在术后应用腰椎引流,因为有时颅内压的升高可能会对新修复的颅底缺损施加额外压力并损害修复效果[30]。腰椎引流管的另一个作用是可在术中使用荧光素[31],以利于内镜定位脑脊液漏的部位。

自发性脑脊液鼻漏的诊断和治疗仍面临挑战。我们认为在病人的鼻漏发生期间,不同体位的颅底CT 和MRI T2加权像检查,可作为瘘口定位诊断的重要参考。经鼻神经内镜手术用自体筋膜和组织修复瘘口是有效的治疗方法。