脑卒中手术患者创伤后成长水平及影响因素的纵向研究

张秀娟 张洁 李冠霞 杨亚香 柳桂红 张于 高健

我国是卒中大国，社会及家庭的卒中照护负担压力日益严峻且不断增加，已引发了社会各界的广泛关注。尽管随着治疗水平的不断发展，脑卒中患者的病死率有一定程度的下降，但其高致残率给患者带来巨大的心理压力。脑卒中是患者颅内血液循环系统受损，血流动力学发生改变，患者颅内组织发生缺血或出血，造成患者颅内神经系统缺损的严重脑血管疾病[1]。罹患脑卒中患者多伴有不同程度的功能障碍，严重影响患者日常生活质量。为满足治疗的需要，部分脑卒中患者需进行颅脑手术介入治疗。卒中颅脑手术介入治疗作为一个创伤性事件，对患者的身体与心理都造成了极大的冲击[2]。有研究发现创伤事件往往都具有两面性，除患者应对创伤事件心理产生的负面情绪体验外，患者在治疗过程中也会产生积极性的心理变化，从而缓解负面心理情绪所带来的不利影响，即创伤后成长。创伤后成长可协助脑卒中患者更好的应对颅脑手术创伤事件，减轻颅脑手术创伤事件对脑卒中患者的负面影响[3]。引导脑卒中患者形成良好的治疗认知的行为，有利于提高脑卒中患者的治疗依从性，促进脑卒中患者的康复与社会回归。所以对脑卒中患者创伤后成长的研究尤为重要。由于卒中手术后康复持续时间较长，术后康复期间患者创伤后成长水平如何动态变化有待进一步研究。目前国内研究大多为横断面调查[4]，缺乏对脑卒中手术患者创伤成长水平的纵向调查。本研究采用纵向研究的方法，对脑卒中手术患者从患者入院、术后6个月、术后1年3个时间点进行创伤后成长测量，以了解脑卒中患者创伤后成长的变化趋势及其影响因素，为针对性干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样的方法，选取2017年10月至2020年1月我院神经外科339例脑卒中手术患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合《中国急性脑卒中诊治指南2010》[5]诊断标准，并经CT或MRI确诊为脑卒中；(3)需要采取颅脑手术治疗；(4)知晓自己病情，存在自主意识，能够与他人进行有效的沟通；(5)知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)有精神病史；(2)严重心理或认知功能障碍；(3)颅脑外伤或其他非脑卒中患者；(4)仅进行脑血管造影术检查未进行外科治疗的患者。剔除标准：研究过程中失访、自动退出或死亡。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 由经过统一培训的5名调查人员组成调查小组，对符合纳入标准的研究对象进行资料收集。调查人员分别在脑卒中手术患者入院(T1)、术后6个月(T2)、术后1年(T3)3个时间点进行调查，首次调查前向脑卒中患者说明研究目的及过程，获得脑卒中患者同意后，由患者本人签署调查知情同意书方可进行调查。在整个对患者进行调查的过程中，调查小组成员必须应用统一的指导用语，为保护患者的隐私，本次研究的调查问卷采用无记名方式进行填写，填写完成后由调查小组成员当场立即收回，现场查验患者填写问卷的质量，同时与患者建立微信群，便于调查小组成员后期进行随访调查。

1.3 效果评价

1.3.1 一般资料调查表：包括年龄、性别、性格、文化程度等。

1.3.2 创伤后成长评定量表[6]：该量表广泛用于评测患者经历创伤事件后的心理成长情况，具有良好的信效度，该量表共20个条目，5个维度，采用Likert6级评分法，总分0～100分，得分越高，患者的创伤后成长水平越高。

1.3.3 社会支持评定量表[7]：该量表被广泛用于测量被调查人员的社会支持情况，具有良好的信效度。该量表共10个条目，3个维度；10个条目之和为社会支持总分，满分为66分，得分≤22分为社会支持程度低，23～44分为社会支持程度中等，45～66分为社会支持程度高。

1.3.4 家庭支持量表[8]：该量表共15个条目，采取0～1分两级评分，0分代表不是，1分代表是。总分为0～15分，分数越高，表示家庭支持水平越高。该量表被广泛应用于测量调查对象的家庭支持情况，如果得分情况<10分，表示家庭支持程度比较低，如果得分情况≥10分，表示家庭支持程度较高。

2 结果

2.1 脑卒中手术患者创伤后成长现状 脑卒中手术患者T1时创伤后成长评分为(34.366±5.757)分，T2时创伤后成长评分为(49.410±5.757)分，T3时创伤后成长评分为(60.520±5.751)分。

2.2 不同时期脑卒中手术患者创伤后成长单因素分析 T1～T3期脑卒中手术患者创伤后成长均与其年龄、性别、性格、文化程度、收支状况、婚姻状况、术后并发症、社会支持、家庭支持有关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 脑卒中手术患者创伤后成长单因素分析 分,

2.3 不同时期脑卒中手术患者创伤后成长的多元线性回归分析 以脑卒中手术患者创伤后成长得分为因变量，将单因素分析结果中差异有统计学意义的因素作为自变量，进行多元回归分析，结果显示在T1～T3 3个时期脑卒中手术患者创伤后成长水平与其年龄、性别、性格、文化程度、婚姻状况、社会支持、家庭支持有关，差异有统计学意义(P<0.05)。收支状况仅在T3期对脑卒中手术患者创伤后成长产生影响，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同时期脑卒中手术患者创伤后成长的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 不同时期脑卒中手术患者创伤后成长水平变化情况 本研究结果显示，T1～T3期脑卒中手术患者创伤后成长水平呈显著上升的趋势，其中T1期脑卒中手术患者创伤后成长得分为(34.366±5.757)分最低，远低于姚超等[9]的调查结果中脑卒中患者的创伤后成长得分(54.69±3.11)分，这可能是由于本次调查对象因为治疗的需要经历了手术治疗，手术治疗作为一种创伤性介入治疗方法对脑卒中患者心理的打击的影响无疑是雪上加霜，尤其是风险系数极高的颅脑手术[10,11]，使患者机体保持处于应激状态，故创伤后成长水平较低，提示医护人员要重视脑卒中患者手术前的心理状况，对脑卒中患者进行积极的心理疏导，帮助患者正确认识疾病，缓解患者的焦虑、抗拒等负性情绪；此外，医护工作人员还应向脑卒中患者详细介绍治疗与康复方案，耐心解答患者的疑问，降低患者对治疗的疑虑，提高患者的治疗依从性，使其能够安心的进行治疗。

本研究结果发现T2与T3期患者创伤后成长水平逐渐升高，其中T3期脑卒中手术患者创伤后成长得分为(60.52±5.751)分，水平最高，表明在术后长达1年的时间里，患者心理由最初的恐慌、焦躁逐渐开始适应并且接受患病事实，对疾病以及治疗方式有了正确的认知[12]，脑卒中患者的心理慢慢趋于平和的心态，此外，随着时间的推移，疾病与手术所带来的各种不适

也逐渐减少，患者身体各项机能逐渐恢复，进而促进了患者创伤后的成长水平。提示医护人员和患者家属在脑卒中患者术后的康复期，一定要加强对患者的健康教育，帮助脑卒中患者更好的进行康复训练，给予人文关怀，提高脑卒中患者恢复的信心，促进脑卒中患者的社会回归，提高其生活质量，促进患者创伤后成长水平的提升。

3.2 不同时期一般人口学资料对脑卒中手术患者创伤后成长的影响 本研究结果显示，在T1～T3的3个时期脑卒中手术患者创伤后成长水平与其年龄、性别、文化程度、性格、婚姻状况有关，差异有统计学意义(P<0.05)。伴随着脑卒中手术患者年龄的逐渐增长，患者产生的创伤后成长水平逐渐的降低。其中老年脑卒中手术患者创伤后成长水平最低，与学者的研究结果[13]相一致。患者在增龄过程中机体功能随之减退，老年脑卒中患者的身体的恢复能力日趋减退[14]，实际的康复速度不能满足患者的心理预期，老年脑卒中患者产生的心理落差较大，造成老年患者的内心苦恼，进而不利于老年脑卒中患者创伤后成长水平的较快提高。同时，随着年龄的增长老年脑卒中手术患者心理弹性逐渐下降[15]，面对疾病与手术等创伤性事件更为敏感，容易产生急性应激障碍、焦虑等负性情绪，进而导致患者创伤后成长水平降低。提示医护人员应该积极给予老年脑卒中手术患者进行心理疏导，使其能够正确认识自己身体功能的恢复能力和疾病情况，建立正确的恢复预期，避免患者产生恢复的心理预期与实际不符的情况发生。同时，为老年脑卒中患者提供安全舒适的休养环境，减少外界对老年脑卒中患者的不良刺激，给予患者必要的人文关怀，稳定患者的心理情绪。

研究发现女性患者创伤后成长水平低于男性患者，这可能与女性脑卒中患者内心敏感、多疑、脆弱的特征相关，女性脑卒中患者在面对开颅手术创伤性事件之后，往往心理承受能力较差，缺乏有效的心理应对机制，导致其创伤后成长水平下降[16]。提示临床医护人员要对女性脑卒中患者进行积极的心理疏导，帮助其建立良好的心理应对机制，促进女性脑卒中手术患者创伤后成长水平的提高。

本研究结果显示，文化程度高的脑卒中手术患者创伤后成长水平较高，与唐浪娟等[17]的研究结果一致。这可能是由于受教育程度高的患者对脑卒中的相关治疗与康复知识相对比较的了解，他们能够用积极的心态去面对疾病，从而接受并进行更加有效的治疗与康复。同时，文化程度较高的脑卒中患者，在面对开颅手术等创伤性事件时能够保持理性的态度去分析自身的疾病与治疗方式，从而自觉调适心理，故文化程度较高的脑卒中患者创伤后成长水平显示较高[18]。提示我们需要关注文化程度较低的脑卒中患者的创伤后的成长状况，向他们进行脑卒中治疗的健康教育，解释手术治疗的必要性和术后的康复方案，让他们能够对基础治疗康复方案有一定的了解，缓解他们不安的心理情绪，进而促进文化程度较低的脑卒中患者的创伤后成长水平的提升。

本研究发现，性格内向的脑卒中手术患者的创伤后成长水平最低，与学者研究[19]一致。这可能由于性格内向的脑卒中患者在生活中喜欢独处，不愿惯表达自己的内心真实感受，患者情绪低落，导致患者创伤后成长水平降低[20,21]。而性格外向的脑卒中患者，能够积极的与外界进行交流并寻求帮助，善于排解自己内心的负性情绪，有利于患者创伤后成长水平的提升。因此，对于性格内向的脑卒中患者，医护人员应积极引导患者，鼓励患者与外界接触，帮助患者倾诉内心的感受。

本研究结果显示，有配偶的脑卒中手术患者创伤后成长水平高，与闫雅楠等[22]的研究结果一致。配偶在脑卒中患者的治疗与康复过程中扮演十分关键的角色，配偶能够在患者治疗与康复期间给予细心的照顾，此外，配偶也是脑卒中患者重要的精神支柱[23]，能够给予患者很好的精神支持，增加患者的健康信念，提高患者治疗的依从性，进而促进脑卒中手术患者创伤后成长水平的提高。

本研究结果显示，收支状况仅为脑卒中患者创伤后成长T3期的影响因素，这可能由于随着时间的推移，患者术后康复治疗费用压力也随之增加，进而成为脑卒中手术患者创伤后成长的影响因素[24]，研究发现，经济情况较差的脑卒中手术患者创伤后成长水平低，经济基础决定上层建筑，患者的经济情况的好坏与患者身体康复预后有着密切的关系，罹患脑卒中患者由于需要支付高昂的手术费用，且后期需要长期的康复训练，对于经济情况较差的家庭，高昂的治疗花销才能满脑卒中足患者的康复需要，给患者的家庭带来沉重的经济负担。加重了患者心理负担，此外，经济情况较差的患者由于受经济条件的限制无法享受优质的治疗与康复服务，影响患者的康复效果，进而导致患者创伤后成长水平低。而经济条件较好的脑卒中患者，他们没有经济压力，并且可以享受到优质的护理服务，身体预后较好，生活质量较高，故经济条件较好的患者创伤后成长水平高。

3.3 不同时期支持体系对脑卒中手术患者创伤后成长的影响 本研究结果显示，社会支持与家庭支持均为T1～T3期脑卒中手术患者创伤后成长的影响因素，与范艳竹等[25]的研究结果一致。具有良好的家庭支持与社会支持的脑卒中手术患者创伤后成长水平高，脑卒中手术患者由于受脑卒中疾病和开颅手术治疗的双重影响，其日常活动能力受限，患者的日常起居需要外界的帮助，增加了脑卒中患者对家庭、社会的依赖。良好的社会支持与家庭支持不仅能够让脑卒中手术患者在日常起居的过程中获得精心的照料，改善脑卒中患者的生活质量。同时良好的支持体系能够协助患者进行有效的康复训练，促进身体的恢复[26,27]。此外，良好的支持体系更能在情感上给予患者关心与爱护，满足患者的精神需求，帮助患者建立良好的健康信念，疏导患者的不良情绪，进而使脑卒中手术患者创伤后成长水平得以提高。

综上所述，随着时间的推移，脑卒中手术患者创伤后成长水平呈上升趋势，人们应重视脑卒中手术患者创伤后成长水平变化趋势及其影响因素，积极建立以家庭支持为主，社会支持为辅助的多层次医疗照顾系统，保障脑卒中手术患者的基本生活和精神健康需求，提高脑卒中患者的康复效果，促进患者创伤后成长水平的提高，帮助患者早日回归社会。