中药配合手术治疗老年糖尿病跟骨骨折疗效及对切口愈合的影响

胡 科

(太仓市中医医院,江苏 太仓 215400)

跟骨是足部最大的一块跗骨，其生物学解剖形态及位置对足弓形成及站立行走起到重要作用，当跟骨发生骨折后，若未及时妥善治疗，常会引起足部残疾。目前，临床为追求后期更好的足部功能，多主张采用手术治疗，切开复位钢板内固定术是临床最常采用的外科治疗方法，可有效固定跟骨关节，恢复跟骨生理解剖结构和应力，但由于跟骨局部软组织覆盖相对较少，且移动性较差，不利于术后切口愈合，尤其对于合并糖尿病者，更增加切口愈合难度，使切口迁延不愈，甚至诱发骨髓炎等更为严重的并发症[1]。因此，如何在保障术后恢复解剖复位及改善跟骨运动功能的基础上，促进术后切口愈合则成为临床医师重点研究课题之一。近年临床发现，中医在促进创面愈合及治疗糖尿病方面具有独特价值，中医认为跟骨骨折及手术可造成局部瘀血，加之消渴日久，患者多呈阴虚燥热之证，燥热则伤津灼血，使血行涩滞瘀缓，最终形成血瘀，因此临床治疗应以活血化瘀、清热泻火、养阴生津为治疗原则[2]。桃红四物汤以祛瘀为核心，并可养血、行气；五苓散可利水清热，温阳化气。对此，本研究将桃红四物汤与五苓散用于老年糖尿病跟骨骨折术后患者，现将其治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合第4版《实用糖尿病学》[3]中糖尿病的诊断标准，且经葡萄糖耐量试验检查证实伴有糖尿病；②符合第2版《实用骨科学》[4]中跟骨闭合性关节内骨折的诊断标准，且经临床表现和X射线、CT检查确诊；③临床表现为跟骨疼痛明显，足弓生理性弧度明显消失，局部皮肤肿胀，皮下有瘀斑，严重者出现足底增宽、扁平、外翻畸形，伴活动受限；④中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中的诊断标准，辨证分型为瘀血阻滞证，症见足部疼痛，下肢麻木、寒冷，肌肤瘀暗，神倦嗜睡，头痛头晕，舌质紫暗或有瘀斑，苔少或花剥，脉沉涩；⑤均为单侧骨折，皮肤条件良好；⑥均为首次骨折，病程在2周内，在入院前未接受其他特殊处理；⑦年龄60～85岁；⑧Sanders分型Ⅱ～Ⅲ型；⑨在伤后于消肿后接受手术内固定治疗；⑩均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①严重肝肾功能障碍及心脏疾病者；②陈旧骨折及开放骨折者；③伴糖尿病足皮肤破溃等严重糖尿病并发症者；④伴神经损伤及其他部位骨折者；⑤伴先天性扁平足、受伤前伴有跟骨活动受限者；⑥伴局部及全身感染性疾病、恶性肿瘤者；⑦近期伴有其他严重创伤及重大手术史者；⑧有精神疾病史、意识障碍、痴呆者；⑨对本研究用药过敏或不耐受手术及中药治疗者。

1.3一般资料 选择2015年10月—2019年9月在太仓市中医医院接受治疗的老年糖尿病跟骨骨折患者60例，随机分为2组：观察组30例，男16例，女14例；年龄60～81(73.5±2.4)岁；Sanders分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型12例；病因：交通事故13例，跌伤5例，砸伤6例，坠落伤3例，其他3例。对照组30例，男18例，女12例；年龄63～85(74.1±2.6)岁；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型13例；病因：交通事故13例，跌伤6例，砸伤5例，坠落伤4例，其他2例。2组上述资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究获太仓市中医医院医学伦理委员会审核通过(2015007)。

1.4治疗方法 2组患者入院后均抬高患足、冰敷、石膏固定，注射器抽出局部张力性水泡液体，待患足肿胀消退，皮肤褶皱试验呈阳性，且空腹血糖控制在11.2 mmol/L以内之后开展手术治疗。对照组采用切开复位钢板内固定术治疗，硬膜外阻滞麻醉满意后，患侧大腿根部捆绑止血带，协助患者取侧卧体位，患侧患足在上方，在跟骨外侧做一L形切口，常规切开皮肤、皮下组织，并剥离至骨膜，用3枚克氏针分别钻入患足外踝、距骨、骰骨，并将克氏针弯折以无张力方式充分牵开皮瓣，以暴露跟骨、距下关节。术者经直视和C臂X射线机透视下，用克氏针通过撬拨将关节面塌陷骨折块撬起，以恢复距下关节平整及Bohler角，并用自体髂骨植骨填充缺损，纠正跟骨短缩，之后将跟骨外侧壁骨折的骨片撬起翻开到另一边，用骨剥将塌陷后的关节面撬起，以恢复Gissane’s角。选择大小合适的跟骨钢板进行固定，用C臂X射线机透视位置满意后彻底冲洗术区，皮下引流，缝合深筋膜，采用皮内缝合法对皮肤进行缝合，最后用酒精纱布覆盖切口，并适度加压包扎。术后抬高患肢，根据伤口渗出量于术后1～2 d拔除引流物，常规抗菌预防感染，并给予止痛、消肿、扩张血管、红外线照射、控制血糖等治疗。观察组在此基础上联合桃红四物汤、五苓散加减治疗，组方：当归20 g，桃仁、红花、延胡索各15 g，猪苓、茯苓、川牛膝各12 g，熟地、赤芍、川芎、白术、泽泻各10 g，桂枝、甘草各8 g。随症加减：患足肿胀较甚者加泽兰20 g；红肿伴有渗出液者加金银花、黄柏各10 g；痛甚、皮肤青紫、瘀血较重者加莪术、三棱各12 g；肿胀明显且肢体不温者加炮姜12 g；肿胀明显且肢体灼热者加大黄、生地各10 g；体虚气弱者加党参、黄芪各10 g。将上述诸药加清水500 mL浸泡0.5 h，武火煎沸后小火煎至150 mL，每天于早晚餐后1 h温服，每日1剂，4周为1个疗程，共治疗2个疗程(8周)。

1.5观察指标

1.5.1治疗效果 术后3个月根据Maryland足部关节愈合标准[6]和《中药新药临床研究指导原则》[7]评定临床疗效。优：足跟外观无畸形，对位满意，骨折线消失，疼痛感完全消失，恢复正常行走，不影响生活和工作，足功能恢复正常，中医症状积分减少>90%；良：足跟外观无畸形，骨对位良好且已愈合，骨折线模糊，疼痛感基本消失，步态正常，可正常生活，足功能基本恢复，中医症状积分减少>59%～90%；可： 足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走时有轻度疼痛感，轻微跛行，距下关节活动轻度受限，中医症状积分减少40%～59%；差：未达到上述标准，中医症状积分减少<40%。临床总有效率=(优+良+可)例数/总例数×100%。

1.5.2切口干燥、愈合时间 以切口换药时，敷料无渗出液，且切口干燥所用时间为切口干燥时间， 以切口完全上皮化所用时间为切口愈合时间。

1.5.3切口不健康皮缘长度 将患足切口范围内存在皮缘水泡、表皮出现黑色干痂、全层坏死等不健康皮缘的长度累计相加的长度。

1.5.4切口皮肤愈合不良情况 按手术切口愈合标准进行评定[8]，其中0级：切口无红肿及渗出液；1级：切口轻度红肿，少量渗出；2级：皮缘坏死宽度<1 cm，切口红肿，渗出液较多，细菌培养呈阴性；3级：切口裂开宽度>1 cm，切口明显红肿，细菌培养呈阴性；4级：切口周围皮瓣坏死，有浅层软组织感染，细菌培养呈阳性；5级：切口深度感染，有骨质或内固定钢板外露，伴发跟骨骨髓炎。以手术切口愈合分级≥2级为皮肤愈合不良。

1.6统计学方法 将所有数据纳入SPSS 22.0软件包进行统计学处理。计数资料比较用2检验，计量资料以均数±标准差表示，比较用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组疗效比较 术后3个月，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年糖尿病跟骨骨折患者术后3个月治疗效果比较 例(%)

2.22组术后切口健康情况比较 观察组术后切口干燥时间、切口愈合时间、切口不健康皮缘长度均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组老年糖尿病跟骨骨折患者术后切口健康情况比较

2.32组切口皮肤愈合不良情况比较 观察组切口皮肤愈合不良率为10.0%，对照组为33.3%，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年糖尿病跟骨骨折患者切口愈合不良情况比较 例(%)

3 讨 论

跟骨骨折是临床常见足部骨折之一，多因高能量暴力对跟骨及关节面造成不同程度塌陷或骨质缺损，该类骨折因保守治疗难以获得关节面解剖复位，致使治疗后易发生足跟加宽、足外翻畸形等严重后遗症，因此，临床多主张采用切开复位钢板内固定外科手术治疗，以恢复距下关节面平整和跟骨原有高度、宽度及正常负重轴线，最终获得理想的术后足部功能，并可通过植骨填充缺损，预防关节面塌陷后空腔严重骨折再次发生坍塌[9-10]。但跟骨骨折术后常易并发创口不愈合，增加皮肤表浅感染、皮缘坏死、跟骨骨髓炎发生的风险。分析主要与以下因素有关：①受伤情况。跟骨骨折多伴有足部软组织严重挤压挫伤，患足肿胀瘀血较明显，不利于局部皮瓣血运恢复，且跟骨松质骨渗血量较大，可形成局部血肿压迫，不利于切口皮肤愈合[11]。②独特解剖特点。跟骨外侧软组织覆盖较少，软组织移动性较差，切口部位皮下血管相对较少，且血液循环较差，加之手术对骨折周围皮肤剥离，进一步损伤跟骨部血运，使术后皮肤修复能力降低，诱发切口皮缘坏死、感染[12]。③手术操作。术中损伤足跟外侧动脉，术中手法过于粗暴，过度牵拉皮瓣，未有效保护皮肤及软组织，缝合切口时组织张力较大，切口缝合不严密，且切口引流不足，敷料包扎过紧，引发局部血肿，而延迟切口愈合[13]。④糖尿病。本研究纳入患者均合并糖尿病，糖尿病患者骨折发生后，体内炎性因子活性会增强，加之手术创伤、麻醉等因素，可使血糖水平增高。在炎性因子和高血糖共同作用下，会降低切口皮肤修复能力，增加切口感染风险，且由于糖尿病继发症(如周围神经、血管病变等)从而发生局部循环障碍，血供减少，使局部组织缺血缺氧，不利于皮肤愈合[14-15]。目前，针对跟骨骨折术后切口皮肤愈合不良尚无特效治疗方法，临床多根据病因充分做好围手术期处理，重视术中对皮肤及软组织、血管的保护，避免过度牵拉皮瓣，对皮瓣组织行无张力缝合，充分引流，合理控制血糖水平等措施，以促进皮肤愈合。

中医认为，跟骨骨折及手术创伤常会损伤局部经络血脉，血溢脉外造成局部瘀血，瘀血内阻致使局部气血不畅，形成局部气滞血瘀，且在形则为肿，在气则为痛，并使皮肉筋骨经脉有失荣养，不利于切口愈合；此外，患者伴有消渴症，阴虚燥热，热灼津血，使血液浓缩黏滞，使血行无力瘀缓，形成瘀血痹阻脉络之证，使创面缺乏营养，肉芽组织无以生成而延缓切口创面皮肤愈合[16-17]。因此临床治疗应兼顾骨折创伤、手术所致的血瘀和阴虚燥热所形成的瘀血阻滞、脉络痹阻之证，故而建议予以活血化瘀、清热泻火、养阴生津之法治疗。李翰林等[18]报道，逐瘀退肿散外敷可改善跟骨骨折后早期足踝部肿胀。本研究采用桃红四物汤、五苓散加减治疗，该组合方中的桃仁、红花可活血化瘀；当归、川牛膝可滋阴补肾，养血调经；赤芍可补血养血；川芎可调畅气血，以发挥行气、活血之效；茯苓、猪苓、泽泻可直达肾与膀胱，以运化水湿，有助于利水渗湿，清热泻火；桂枝可温通经脉，散寒止痛，且经温阳化气，有助于利水消肿；白术可健脾益气，利水燥湿；熟地可滋阴补血，治阴虚血少，并可生精血，通血脉；延胡索可活血化瘀、行气止痛；甘草可调和诸药。该组合方联合配伍以清热养阴，活血祛瘀，调畅气机，和营生新，继而能养新血，生新肉，疮疡自愈。现代药理研究证实，桃红四物汤可改善血液流变学，消除血液黏、凝、聚状态，促进血液回流，增加远端血液供应，改善局部微循环，促进创面成纤维细胞合成，加速组织修复，利于皮缘创面愈合，且可减少局部组织渗出，促进血肿吸收，减轻局部疼痛及肿胀，并可提高胰岛素样生长因子-1(IGF-1)的浓度，提高骨细胞活跃程度，利于骨痂生长，有助于促进术后骨折愈合[19-20]；五苓散可促进微血管形成，增强成纤维细胞活性，促进胶原合成，同时可抑制多种病原微生物，减轻炎症反应，在肉芽组织形成期可加速胶原合成和细胞增殖，促进碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)的生成，利于上皮细胞再生，加速创面愈合[21-22]。

Maryland评估系统通过观察跟骨对位、畸形、疼痛、运动等情况，以评定足部骨折后关节功能恢复情况。通过评估换药敷料有无渗出液，以判定切口干燥时间。切口干燥时间越短，完全上皮化越早，不健康皮缘长度越短，表明切口愈合效果越好。切口皮肤愈合不良往往会出现皮缘坏死、切口明显红肿、细菌培养呈阳性等现象，甚至出现跟骨骨髓炎。通过评估切口皮肤愈合不良率，有助于判定切口愈合质量。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，切口干燥时间、切口愈合时间、切口不健康皮缘长度均短于对照组，切口愈合不良率低于对照组。提示相较于单纯手术治疗，于术后联合桃红四物汤、五苓散治疗能进一步促进切口愈合，减少切口愈合不良事件发生，且可获得更为满意的临床疗效。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。