加味黄芪桂枝五物汤联合靳三针治疗脑卒中后反射性交感神经营养不良疗效观察

尹春玲，张大炯，王 娟

(马鞍山市中医院,安徽 马鞍山 243000)

反射性交感神经性营养不良是脑卒中常见的并发症，亦被称之为肩手综合征，其发生率为15%～70%，好发于卒中后的1～6个月内，是导致卒中患者致残和日常生活能力受限的重要原因[1]。反射性交感神经性营养不良主要临床特征表现为手部肿胀、上肢疼痛、关节活动度受限、营养障碍、自主神经功能失调、感觉异常、上肢肌力下降或萎缩，严重者可出现畸形[2]。反射性交感神经性营养不良治疗是康复科的一项棘手问题，当前临床干预手段有多种，如脊髓刺激、康复训练、药物保守治疗等，虽然能够在一定程度上减轻疼痛和水肿，改善关节活动度和肌力，但仍未获得临床预期目标。近些年，以中医药、针刺疗法为主要手段的中医治疗研究较多，显示针药并用能够发挥协同效应，增强临床疗效[3-4]，但各家治疗方案不同。笔者结合实际，观察了加味黄芪桂枝五物汤联合靳三针治疗脑卒中后反射性交感神经性营养不良的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月—2019年12月在马鞍山市中医院治疗的脑卒中后反射性交感神经性营养不良患者80例，年龄40～75岁；脑卒中和反射性交感神经性营养不良诊断参照《各类脑血管病的诊断要点》[5]，反射性交感神经性营养不良分期属于Ⅰ～Ⅱ期，且病程<3个月。纳入前未接受相关药物、针刺和康复训练治疗。排除伴有严重的失语、视听障碍、意识障碍、精神障碍或认知功能异常、帕金森病、癫痫、脑肿瘤、肩周炎、腕管综合征者。将80例患者随机分为观察组和对照组，2组患者性别、年龄、病程、美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)、病变性质、反射性交感神经性营养不良分期比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组脑卒中后反射性交感神经性营养不良患者一般资料比较

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予常规康复训练及普通针刺治疗，康复训练主要内容包括良肢位摆放、手部关节的被动或主动活动、肩胛对角运动、手部关节主被动运动、Bobath握手上举运动、上肢向心性挤压等。每次康复训练均有神经内科康复医师 (康复治疗师) 指导，每次训练时间40～50 min，每日1次。普通针刺治疗：针刺百会、风池、曲池、肩髎、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、太冲等穴位。各穴位采用平补平泻法,得气后留针20 min,每日针刺1次，疗程2周。

1.2.2观察组 在对照组常规康复训练基础上给予加味黄芪桂枝五物汤联合靳三针治疗。加味黄芪桂枝五物汤组方：黄芪30 g，白芍15 g，桂枝15 g，当归12 g，川芎12 g，丹参12 g，鸡血藤12 g，泽泻12 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，全蝎6 g，片姜10 g，地龙9 g，甘草5 g。每日1剂，水煎煮300 mL，分早晚2次口服，疗程2周。①头部颞三针：取患者颞部耳尖发际的2 cm部位，颞Ⅰ针为平刺0.8～1.2寸，颞Ⅱ针则在颞Ⅰ针水平方位向前1 cm处针刺;颞Ⅲ针在颞Ⅱ针向后1 cm处针刺,以患者自感酸胀、麻为宜。②肩三针:肩Ⅰ针在肩峰下凹陷处进行针刺，在肩Ⅰ针前后各旁开约2 cm处分别实施肩Ⅱ针和肩Ⅲ针。③手三针:穴位为合谷、外关、曲池,合谷穴为直刺(进针深度为0.8～1寸)，曲池穴针刺深度为1～1.2寸；针刺外关时深度为1寸，均以患者得气为准。各穴位均以“平补平泻法”施术，得气后留针20 min，每日针刺1次，疗程2周。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 治疗2周后依据《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]制定疗效评定标准。临床治愈：水肿和疼痛症状消失，关节活动不受限，肌力恢复为5级；显效：水肿和疼痛明显好转，但关节活动仍有轻度受限，肌力较治疗前提高≥2级；有效：水肿和疼痛有所好转，但关节活动仍有中度受限，肌力较治疗前提高≥1级；无效：未达到上述标准。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2主要临床症状体征 治疗前后分别评估2组患者手肿胀程度、疼痛程度和无痛关节活动度。手肿胀程度评定参照文献[7]实施：将患侧、健侧手先后放置于盛满水的器皿中(2 000 mL)，水面触及患者腕横纹，记录溢出水的体积，患侧和健侧手体积差则代表了手肿胀程度。疼痛采用视觉模拟评分(VAS)评估，分值为0～10分，0分为无疼痛，10分为难以忍受的疼痛[8]。无痛关节活动度包括2个部分，肱骨外旋30°～90°、20°～29°、10°～19°、<10°分别记为0，1，2，3分，肱骨外展120°～180°、90°～119°、45°～89°、<45°分别记为0，1，2，3分[9]。

1.3.3肌力分级 比较2组患者治疗前后肌力分级，分为6个等级，0级为完全瘫痪，无肌肉收缩，5级为肌力正常[7]。

1.3.4手功能与日常生活能力 治疗前后分别采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)中的手功能部分评估手功能，采用日常生活能力评定量表(ADL)评定日常生活能力。前者总分值为0～14分，后者分值为0～100分，两者分值越高则表示手功能与日常生活能力越好[9]。

1.3.5手功能使用能力 治疗前后参照文献[9]中的偏瘫手功能使用能力评定法进行评估：患者可全部完成5个动作属于实用手；辅助手分为4个级别，分别为A(完成4个动作)、B(完成3个动作)、C(完成2个动作)、D(完成1个动作)；失用手为5个动作均无法完成。

2 结 果

2.12组患者治疗效果比较 观察组治疗总有效率为90.0%，对照组为70.0%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中后反射性交感神经营养不良患者治疗2周后效果比较 例(%)

2.22组患者手肿胀、疼痛VAS评分、无痛关节活动度比较 2组患者治疗前手肿胀、疼痛VAS评分、无痛关节活动度比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组手肿胀度、疼痛VAS评分、外展和外旋评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且治疗后观察组上述指标均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中后反射性交感神经营养不良患者治疗前后手肿胀、疼痛VAS评分、无痛关节活动度比较

2.32组患者肌力分级比较 2组患者治疗前肌力分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组肌力分级均显著改善(P均<0.05)，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中后反射性交感神经营养不良患者肌力分级比较 例(%)

2.42组患者手功能FMA评分、ADL评分比较 2组患者治疗前手功能FMA评分、ADL评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组手功能FMA评分、ADL评分较治疗前均明显增加(P均<0.05)，且治疗后观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组脑卒中后反射性交感神经营养不良患者手功能FMA评分、ADL评分比较分)

2.52组患者手功能使用能力比较 2组患者治疗前手功能使用能力比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组手功能使用能力均明显改善(P均<0.05)，且治疗后观察组改善情况明显优于对照组(<0.05)。见表6。

表6 2组脑卒中后反射性交感神经营养不良患者手功能使用能力比较 例(%)

3 讨 论

相关研究表明，中枢神经系统、炎症反应、周围神经损伤、交感神经系统异常等多种因素参与了反射性交感神经营养不良的发生发展，其中交感神经功能异常在患者肢体自主神经功能障碍、疼痛肿胀中发挥了关键作用[10]。交感神经系统介导的周围血管收缩和毛细血管渗透性增加，并刺激淋巴液增多，导致局部微循环障碍和营养代谢不良，加之卒中患者患侧腕关节屈曲受压，肩胛带后缩下沉以及“肌肉泵”效应减弱或消失，最终导致静脉回流受阻和水肿[2，11]。交感神经系统异常还能诱发外周神经敏化而促进疼痛的发生。

中医学认为反射性交感神经营养不良属于“痹证”“臂腕痛”“偏枯”等的范畴。本病发病病机为年老体衰、正气不足、营卫稍衰、外邪(寒、湿、风等)侵袭，以致筋骨络脉受损，血气津液运行不畅，加之久病后气虚血瘀，不通则痛，筋脉失濡养，关节筋骨活动不利。由此可见，气虚血瘀、脉络瘀阻是卒中反射性交感神经营养不良发病的关键病机[12]。本研究采用的加味黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气固表，为君药；白芍养血合营、调经止痛；桂枝和血通经、益气温阳，二者共为臣药。泽泻、薏苡仁、茯苓利水渗湿，有利于肢体消肿；片姜黄可通利上肢关节；川芎行气祛风、活血止痛；当归养血活血补血；鸡血藤、丹参活血通络；地龙、全蝎解痉通络；甘草调和诸药、缓急止痛。 现代药理学研究显示，黄芪含有的黄芪总皂苷能够改善脑神经细胞的能量代谢，改善脑组织微循环，并通过调节Bax和Caspase-3蛋白表达而抑制神经元凋亡，具有显著的神经功能保护功效[13]。丹参提取的有效成分丹参多酚酸盐能够抑制致炎致痛介质的合成，缓解局部肌肉痉挛，降低毛细血管通透性，促进炎性水肿消退，还能改善局部组织血液微循环[14]。

靳三针是国内中医学者靳瑞融合了现代医学与传统针灸学的经验和理论而创制的一种针刺疗法，该针刺疗法选穴特征为三个穴为一组穴位，打破了既往的单双穴位配对的模式，从而能够取得更大针刺效应[15]。本研究中的靳三针疗法中，颞三针的穴位均位居颞部，具有平肝熄风、疏通经气之效，同时此处穴位在大脑后回、中央前回之间，针刺之能够改善患者感觉障碍和肢体运动功能。肩三针穴位于肩关节上方、内、外处，位居肩峰下凹陷中，针刺之可调节局部经气，促进肩部气血运行顺畅；针刺此穴还能缓解肩部疼痛，并加快神经功能传导速度和局部肌肉兴奋性，提高肩部与上肢活动能力[16]。手三针则能调节阴阳平衡，疏通手部经络和气血，疏经利节，促进手部周围的血液循环，促进局部水肿消散，缓解肌肉痉挛，改善关节活动度。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后手肿胀、疼痛关节活动度、肌力、手功能、日常生活能力、手功能使用能力均较对照组改善更明显。提示加味黄芪桂枝五物汤联合靳三针治疗脑卒中后反射性交感神经营养不良的临床疗效确切，可明显缓解水肿和疼痛，提高关节活动度与肌力，改善手功能和日常生活能力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。