联合入路钢板内固定治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折19 例

崔龙慷 李学飞 毛应德龙 吴连国

胫骨平台骨折属于关节内骨折，约占全身骨折的1%[1]。复杂胫骨平台骨折一般认为是波及两柱以上的Schatzker Ⅳ型及胫骨平台骨折，需通过联合切口放置多钢板内固定治疗[2]。常规的内、外侧联合切口常常忽略胫骨平台后柱骨折块的复位和固定，易出现内固定失效、膝关节不稳等并发症，不适用于累及后柱的复杂胫骨平台骨折。我们采用后内侧倒L形切口联合前外侧切口钢板内固定治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者19 例，术后配合中药熏洗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2017 年1 月—2019 年1 月浙江中医药大学附属第二医院骨科诊治的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者19 例，男12 例，女7 例，年龄29～61（49.3±11.7）岁；受伤至手术时间7～12（9.2±3.1）天；左侧11 例，右侧8 例；受伤原因：交通伤11 例，高处跌落伤6 例，跌伤2 例。骨折Schatzker 分型[3]：V型11 例，Ⅵ型8 例；三柱理论分型：内侧柱+后柱（伴后外侧关节面塌陷）5 例，外侧柱+后柱4 例，三柱10例。本研究通过医院医学伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）骨折Schatzker 分型[3]：V 型及以上骨折；（2）三柱理论分型[4]：三柱骨折、外侧柱合并后柱骨折或累及内侧柱合并后外侧关节面塌陷者；（3）均行后内侧倒L 形切口联合前外侧切口治疗；（4）随访时间≥12 个月；（5）无血管、神经损伤。排除标准：（1）开放性骨折；（2）多发骨折；（3）病理性骨折。

2 方 法

2.1 治疗方法 完善术前准备，予患膝X 片、CT 扫描及三维重建，对骨折进行充分的评估，对怀疑有韧带、半月板损伤的患者完善膝关节MRI 检查。予以跟骨结节牵引，常规消肿止痛等对症治疗。待肿胀基本消退，皮肤褶皱征阳性后行切开复位内固定术治疗。

所有患者由同一医疗组治疗，均采取硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，取漂浮体位。均采用后内侧倒L 形切口联合前外侧切口。后内侧倒L 形切口起自腘窝中点，沿腘窝横纹向膝关节内侧做横行切口至胫骨后内侧嵴，向下做纵形切口约至骨折端处，掀起全层筋膜皮瓣，注意保护小隐静脉和腓肠神经，钝性分离暴露腓肠肌内侧头并将其拉向外侧，钝性分离比目鱼肌及腘肌，即可充分显露后柱区域。清理骨折端的血肿、嵌入的软组织，在直视下复位固定骨折端，使用桡骨远端钢板固定后侧柱（创生医疗器械有限公司，批号170600922），使用胫骨近端内侧接骨板（创生医疗器械有限公司，批号180901194）纵向平行置于胫骨近端内侧嵴固定后内侧柱。如伴有关节面塌陷，则屈曲膝关节，使用骨刀轻度分离骨折块，通过骨折线撬拨复位塌陷的关节面，取自体髂骨或同种异体骨充分植骨后使用克氏针临时固定，C 臂机透视确认骨折复位良好、关节面平整、内固定物位置满意。前外侧切口起自胫骨外侧髁上缘，向下延伸至前筋膜室，显露干骺端骨折线。外侧柱采用胫骨近端外侧接骨板固定（创生医疗器械有限公司，批号160100058）。术中常规探查半月板及交叉韧带，必要时予以修复。本研究3 例半月板边缘撕裂，予爱惜邦线缝合；4 例后交叉韧带撕脱骨折，术中采用埋头钉固定，并予以石膏固定4 周。

术后常规抗感染3 天，抬高患肢约25°促进静脉回流。术后第1 天行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节屈伸练习，无韧带损伤者术后第3 天使用CPM 机行膝关节屈曲训练，合并韧带损伤者去除石膏后再行CPM 机锻炼。术后2 周，手术切口愈合良好，拆线后第3 天开始使用中药熏洗患膝关节。根据中医骨伤病三期辨证理论，骨折后应治以活血化瘀，舒筋通络[5]，熏洗中药组成：落新妇12g，独活、紫花地丁各20g，蒲公英25g，艾叶30g，川牛膝、秦艽、防己、红花、海桐皮、生川芎、白芷、生防风各15g，透骨草、伸筋草各40g，生甘草10g（购于浙江中医药大学中药饮片有限公司）。熏洗方法：将上述中药煎至400mL，加入相同剂量的水置入LXZ-200S 智能熏蒸仪（杭州立鑫医疗器械有限公司），预热1min 后对准膝关节开始熏蒸，喷头与膝关节保持约20cm 距离，每天1 次，每次30min，连续治疗3 周为1 个疗程。术后6周开始扶拐不负重行走，8～12 周后根据骨折愈合情况逐渐负重行走。

2.2 观察指标 术后1 天，3、12 个月测量胫骨平台内翻角、后倾角评估内固定失效情况。随访观察骨折愈合及并发症发生情况。末次随访采用美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）[6]评估所有患者膝关节功能。HSS 总分100 分，其中疼痛30 分，功能活动22 分，关节活动度18 分，肌力10 分，屈曲畸形10 分，稳定性10 分。

2.3 疗效标准 共分为优、良、可、差四个等级，优≥85 分，良70～84 分，可60～69 分，差≤59 分。

3 结果

所有患者获随访，随访时间12～17 个月，中位数13 个月。未出现手术切口感染、手术切口延迟愈合、内固定失效、关节面高度丢失、膝关节不稳等并发症。术后1 天，3、12 个月胫骨平台内翻角分别为（83.9±1.6）°（84.4±1.5）°和（85.1±1.7）°；后倾角为（7.5±1.3）°（7.6±1.5）°和（7.8±1.4）°。末次随访HSS 评分79～96 分，平均87.6 分，其中优11 例，良8 例，优良率100%。典型病例见图1。

图1 累及后柱的复杂胫骨平台骨折

4 讨论

复杂胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，常伴有较严重的软组织损伤，患肢肿胀明显，若此时行切开复位内固定术，将进一步加重软组织损伤，易引起术口皮肤坏死、延迟愈合等并发症，增加感染风险，甚至会引起钢板外露[7]。因此术前需对软组织情况充分评估，以便选择合适的手术时机。本研究收治的19例复杂胫骨平台骨折患者，明确诊断后即行跟骨结节骨牵引，待肿胀基本消退，患处皮肤褶皱征阳性后再行切开复位内固定术治疗，本组患者受伤至手术时间7～12 天。

常规的内、外侧联合入路适用于胫骨平台内侧柱和外侧柱骨折，由于后柱骨折线位置偏后，且多位于冠状位，不能较好地对后柱骨折块复位及固定，易出现骨折块移位、内固定失效，膝关节不稳、疼痛，后期发展为骨性关节炎[8]。三柱理论是基于CT 扫描和三维重建的空间立体结构提出的胫骨平台骨折分型，弥补了Schatzker 分型和AO 分型的不足之处，可以准确全面掌握骨折形态，对于不同的骨折类型均有相应的手术入路[4]。本研究所有患者术前均完善患膝CT 扫描及三维重建检查，在三柱理论分型的指导下采用后内侧倒L 形切口处理后柱骨折，能够充分暴露平台后柱区域，便于直视下复位与固定后柱骨折端。

胫骨平台骨折的治疗原则是解剖复位、坚强的内固定及早期功能锻炼。复杂胫骨平台骨折术后出现膝关节粘连、僵硬的并发症是创伤骨科医生的难题，造成膝关节僵硬的原因有多种，术前膝关节周围组织多处损伤、术中关节面未解剖复位、术后长期制动是高危因素[9]。对于复杂胫骨平台骨折患者，恢复膝关节的稳定性和机械轴线对于术后膝关节功能恢复十分重要。良好的复位及持续稳固有效的内固定是促进膝关节功能恢复的关键，本研究采用后内侧倒L 形切口联合前外侧切口钢板内固定术能够充分显露骨折端，提供清晰的手术视野，便于直视下精确复位骨折块，同时对塌陷的关节面充分植骨，恢复关节面平整，尽可能达到解剖复位的疗效；根据三柱理论固定骨折端，多钢板提供牢固且有效的内固定，利于患者早期功能锻炼，符合胫骨平台骨折的治疗原则，降低膝关节僵硬、骨性关节炎的发生率；较少地剥离软组织，同时避开了胫前缺血区，两切口之间皮桥较宽，避免了术口皮肤坏死等并发症；切口所经区域软组织丰富，为覆盖多块钢板提供了软组织条件。所有患者手术切口愈合良好后均采用中药熏洗，方中落新妇、防风共为君药，取其祛风除湿、活血止痛之功效；伸筋草、透骨草、白芷、川芎、独活共为臣药，取其舒筋活络、胜湿止痛之功效；艾叶、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、秦艽、防己、红花、海桐皮共为佐药，取其舒筋通络、活血化瘀、温经散寒之功效；生甘草为使药，取其缓急止痛、调和诸药之功效。诸药合用，具有行气活血止痛、散瘀消肿、舒筋活络、通利关节、疏导腠理作用，利于术后膝关节功能恢复。

本组19 例均骨性愈合，无一例出现术口感染、内固定失效、关节面高度丢失、膝关节不稳等。末次随访HSS 评分79～96 分，中位数87.6 分，其中优11例，良8 例，优良率100%。说明膝后内侧倒L 形切口联合前外侧切口钢板内固定治疗累计后柱的复杂胫骨平台骨折，能够在直视下对骨折端进行精确复位，提供牢靠有效的内固定，术后结合中药熏洗能够有效促进膝关节功能恢复。