尿毒症血液透析患者血浆ADAMTS-13 变化与动静脉内瘘血栓形成的关系

孔祥静 肖达平 徐静琳 韩颖敏

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治疗尿毒症常用手段。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是行MHD 患者常用的血管通路，但AVF 血栓形成是影响血液透析（hemodialysis，HD）正常进行、AVF 失功的主要原因[1-2]。AVF 血栓形成是多种因素参与的病理过程，其中凝血系统异常、炎症反应有主要促进作用[3]。研究发现，血管性血友病因子裂解酶（von Willebrand factorcleaving protease，ADAMTS-13）在糖尿病视网膜病变微血栓形成中发挥重要作用[4]。本研究通过检测尿毒症MHD 患者血浆ADAMTS-13 水平，旨在分析其与AVF 血栓形成的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年3 月—2018 年7 月浙江省台州市第一人民医院行MHD 的尿毒症患者139 例进行研究，对所有患者跟踪随访24 个月，根据AVF 血栓诊断要点判定患者是否发生AVF 血栓[5]，将患者分为非血栓组94 例和血栓组45 例。受试者均签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审核通过（伦理批件号：20160203）。

1.2 诊断标准 根据第8 版《内科学》有关尿毒症诊断标准[6]进行诊断。

1.3 纳入标准（1）患者均符合尿毒症有关诊断标准，且患者入组时均接受MHD 治疗；（2）性别不限，依从性良好者；（3）患者均自愿接受定期随访及规定时间检查。

1.4 排除标准（1）合并严重肝功能损害、心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤者；（2）入组时患有血栓性疾病者；（3）合并视听功能障碍、严重认知功能障碍、精神疾病、语言交流障碍者；（4）既往有肾移植、腹膜透析、HD 史者。

1.5 主要试剂与仪器 人ADAMTS-13 酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒（批号1530365277）购自上海江莱生物科技有限公司；人肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）ELISA 试剂盒（批号70-EK182-96）购自杭州联科生物技术股份有限公司；人白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）ELISA 试剂盒（批号XFHUMAN-1005）购自上海信帆生物科技有限公司。血液透析机（型号：4008S）购自德国费森公司；酶标仪（型号：ELX808）购自华粤企业有限公司。

2 方 法

2.1 尿毒症患者MHD 尿毒症患者均采用透析机、碳酸氢钠透析液进行MHD，血流量200～300mL/min，透析液流量为500mL/min，透析液温度37℃，采用低分子肝素/普通肝素抗凝，透析3 次/周，透析4h/次，应用桡动脉和头静脉端侧吻合。

2.2 样本收集 收集所有尿毒症患者行MHD 前清晨空腹外周血4～5mL，置于含枸橼酸钠抗凝管中，4℃以5100r/min 离心5min，分离血浆，保存于-20℃冰箱中备检。

2.3 ELISA 法检测血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6水平 按照人ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 ELISA 试剂盒说明书及相关注意事项配制一系列浓度的标准样品溶液，使用酶标仪检测标准品溶液在450nm 处的吸光度值，绘制ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 的标准品回归曲线。解冻血浆样本，测定样本于450nm 处的吸光度值，依据相应指标的标准回归曲线计算血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平。

2.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件分析数据。以均数±标准差（）描述符合正态分布的计量数据，组间数据比较行独立样本t 检验；计数数据用“例”表示，行χ2检验；采用Pearson 法分析AVF 血栓形成患者血浆ADAMTS-13 水平与TNF-α、IL-6 的相关性；Logistic 回归分析尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓的影响因素；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评估血浆ADAMTS-13 水平对尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成的预测价值。以P<0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组尿毒症血液透析患者一般资料比较 两组性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与非血栓组比较，血栓组低密度脂蛋白胆固醇水平明显升高（P<0.01）。见表1。

表1 两组尿毒症血液透析患者一般资料比较（）

表1 两组尿毒症血液透析患者一般资料比较（）

注：BMI 为体质指数

3.2 两组尿毒症血液透析患者血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比较 与非血栓组比较，血栓组患者血浆ADAMTS-13 水平明显降低（P<0.01），TNFα、IL-6 水平均明显升高（P<0.01）。见表2。

表2 两组尿毒症血液透析患者血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比较（）

表2 两组尿毒症血液透析患者血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平比较（）

注：ADAMTS-13 为血管性血友病因子裂解酶；TNF-α 为肿瘤坏死因子-α；IL-6 为白细胞介素-6

3.3 AVF 血栓形成患者血浆ADAMTS-13 水平与TNF-α、IL-6 相关性 Pearson 法分析显示，AVF 血栓形成患者血浆ADAMTS-13 水平与TNF-α、IL-6均呈负相关（r=-0.476、-0.462，P<0.05）。见图1-2。

图1 AVF 血栓形成患者血浆ADAMTS-13 水平与TNF-α 的相关性

图2 AVF 血栓形成患者血浆ADAMTS-13 水平与IL-6 的相关性

3.4 影响尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓的Logistic回归分析 依据低密度脂蛋白胆固醇（均值：3.49mmol/L）、ADAMTS-13（均值：135.73mg/L）、TNFα（均值：22.96pg/mL）、IL-6（均值：35.52pg/mL）均值分为高水平（≥均值定义为1）、低水平（<均值定义为0）。以行MHD 的尿毒症患者是否发生AVF 血栓为因变量（发生=1，否=0），将赋值后的低密度脂蛋白胆固醇、ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 等自变量纳入Logistic 回归分析，结果显示，ADAMTS-13 是影响尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓的保护因素（P＜0.05），TNF-α、IL-6 是影响尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓的危险因素（P＜0.05）。见表3。

3.5 血浆ADAMTS-13 水平对尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成的预测价值 ROC 曲线显示，血浆ADAMTS-13 水平预测尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.888，诊断效能高于TNF-α、IL-6。见表4、图3。

图3 血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平对尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成ROC 评价

4 讨论

尿毒症是常见的危重疾病，临床多采用MHD 方法降低患者肾脏代谢压力，延长患者寿命[7]。目前，AVF 是行HD 最简便、最理想的长期血管通路，但长期利用AVF 易增加内瘘失功风险，其主要原因是血栓形成[8]。研究认为，AVF 血栓形成与矿物质代谢异常、血容量不足、炎症、血管内膜损伤、氧化应激、凝血系统功能失调等密切相关，因此，积极寻找与AVF血栓形成有关，且可有效判断AVF 血栓形成的指标，实时给予干预，对延长尿毒症MHD 患者生存期有重要意义。

血管性假血友病因子（vonWillebrand factor，vWF）是血管壁与血小板相互作用的重要介质，参与并影响凝血系统紊乱过程[9]，而ADAMTS-13 可特异性水解vWF 的氨基酸肽键，将大分子vWF 裂解为小分子肽段，抑制血小板聚集，使血栓形成风险降低[10-11]。研究发现，ADAMTS-13 可通过裂解超大vWF 多聚体进而调节凝血途径，从而在脓毒症有关凝血功能障碍中发挥作用[9]；表明ADAMTS-13 在凝血异常类疾病中具有重要作用。本研究中血栓组患者血浆ADAMTS-13 水平明显低于非血栓组，提示ADAMTS-13 可能与尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓相关，推测，低水平ADAMTS-13 不能及时降解机体超大vWF，使体内vWF 水平增高，增强血小板黏附于内皮血管胶原下能力，促使血小板黏附于受损血管处[4]，促进AVF 血栓形成，但仍需进一步研究证实其具体作用机制。

TNF-α 是炎症反应的早期因子，可促进血管细胞粘附分子及细胞间粘附因子诱导内皮细胞与白细胞粘附，进而造成内皮细胞损伤；也可通过抑制组织纤溶酶原激活物-1 释放，促进血小板活化因子、组织因子表达，进而抑制纤溶系统，激活凝血系统；还可促进IL-6 产生[12-13]。另外，IL-6 可促进纤维蛋白原及内皮细胞组织因子表达，诱导vWF 合成释放，使蛋白S/C 等凝血抑制因子表达降低，进而使机体处于高凝状态，促进血栓形成[14-15]。褚福营等[14]研究发现，TNF-α、IL-6 参与慢性肾功能衰竭HD 患者AVF 血栓形成过程，其有望成为治疗AVF 血栓形成的靶点。本研究中血栓组患者血浆TNF-α、IL-6 水平均明显高于非血栓组，提示TNF-α、IL-6 可能在尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成过程中发挥促炎作用，究其原因，高水平TNF-α 可能通过内皮细胞损伤、激活凝血系统促进血栓形成，或者通过促进IL-6 释放，升高血浆IL-6 水平，促进vWF 释放，使机体vWF 水平升高，较低水平ADAMTS-13 不能及时降解vWF，促进血小板聚集，从而促进AVF 血栓形成，但两者具体参与机制有待深入探究。

本研究中AVF 血栓患者血浆ADAMTS-13 水平与TNF-α、IL-6 均呈负相关，提示ADAMTS-13 可能与TNF-α、IL-6 相互影响，进而共同影响尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成过程，但具体影响机制需进一步研究证实。本研究结果显示，ADAMTS-13 是影响尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓的保护因素，TNF-α、IL-6 是影响尿毒症MHD 患者发生AVF 血栓的危险因素，提示血浆ADAMTS-13 水平降低，TNF-α、IL-6 水平升高均会增加尿毒症MHD 患者AVF 血栓形成风险，及时监控血浆ADAMTS-13、TNF-α、IL-6 水平有利于及时判定AVF 血栓是否形成。进一步研究显示，血浆ADAMTS-13 诊断AVF 血栓的AUC 为0.888，当ADAMTS-13 水平低于170.98mg/L 时，AVF 血栓形成几率较高，提示ADAMTS-13 对AVF 血栓形成有一定诊断价值，检测血浆ADAMTS-13 水平有助于评估尿毒症MHD患者是否发生AVF 血栓。

综上所述，发生AVF 血栓的尿毒症MHD 患者血浆ADAMTS-13 水平降低，其可能与TNF-α、IL-6相互作用，进而协同影响AVF 血栓形成过程，且检测血浆ADAMTS-13 水平有利于临床筛查AVF 血栓是否发生。但ADAMTS-13 在尿毒症MHD 患者AVF血栓形成中的生物机制未深入研究，后续将进一步探究。