医疗救助制度现状及若干问题的思考

朱楠楠

高唐县城乡居民医疗保险管理中心 山东 聊城 252800

一、医疗救助制度概述

医疗救助做为一项国家基本制度安排,是解决贫困人群“看病难、看病贵”的重要途径。2014年2月,国务院公布《社会救助暂行办法》,医疗救助成为社会救助八项制度之一。国家立法层面上规定了“国家建立健全医疗救助制度,保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用,给予救助。”由此可见,医疗救助是一项具有兜底功能、可持续,与基本医疗保障制度相衔接的制度。医疗救助制度与基本医疗保险制度的覆盖人群不同,医疗救助对象是低保对象、特困人员、建档立卡贫困户等贫困人群,它是我国脱贫攻坚“两不愁、三保障”的重要组成部分。

二、医疗救助制度的作用

(一)切实减轻贫困人群就医负担。2020年笔者所在县,救助对象政策享受情况:一是参加居民医疗保险享受定额或全额个人缴费补贴。该县救助对象16000余人,仅2020年医疗救助金支出159.9万元。二是该县规定住院、门诊慢性病享受医疗救助报销,政策范围内救助比例为70%,每人每年医疗救助金额累计不超过15000元。三是贫困人口因住院发生的医疗费用,“三重”、“五重”保障报销后,个人负担仍较重的,达到起付线可享受再救助。2020年享受医疗救助、再救助报销18019人次,医疗救助金支出1259万元,医疗救助对象政策范围内自负比例仅为7.47%。通过这些数据可以看出,医疗救助实施后,大大减轻了救助对象医疗费用负担。

(二)增强了城乡居民参保意识。参保是享受各项医保待遇的前提。在集中参保缴费期间,该县将医疗救助对象作为重点,加大政策宣传,逐人逐户落实参保,确保贫困人群参保全覆盖。通过享受医疗救助人员的现身说法、口口相传,以及各级政府通过网络、媒体、村村广播等多样化政策宣传,增强了全体城乡居民参保意识,实现城乡居民应保尽保。

(三)助力脱贫攻坚。因病致贫、因病返贫,是脱贫攻坚中一块难啃的“硬骨头”。笔者所在地区将建档立卡和即时帮扶贫困户全面纳入医疗保障覆盖范围,做到“应保尽保”,享受各种医保扶贫待遇;实现居民医保个人参保补贴“应补尽补”,减轻贫困户个人参保压力;保证贫困户医保扶贫待遇“应享尽享”,全面落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、商业补充险“五重”保障,确保各项医保扶贫政策实现动态全覆盖。

三、医疗救助体系建设亟待解决的问题和建议

(一)制定完善的医疗救助资金测算、筹资体系 。2019年各地医保局成立以来,从救助对象、救助范围、救助结算方式等方面对医疗救助都进行了调整、升级。救助对象增加建档立卡贫困人口和即时帮扶人员,救助范围包括救助对象产生的所有住院和门诊慢性病费用,救助结算方式由原来的依申请、审核后救助升级为定点医疗机构一站式结算。随着各级扶贫及医疗救助政策的宣传,医疗救助金支出较2019年前大大增加。各地在应对资金短缺方面,要加强测算,优化资金筹集渠道。

一是要对医疗救助金进行合理测算。测算时应综合考虑以下几方面因素:医疗救助对象的动态增减、上级政策对封顶线及其他救助范围的调整、居民人均医疗就诊费用的逐年增加、基本医疗保险及大病保险报销比例的调整,根据合理测算确定医疗救助金的预算金额。

二是要优化资金筹资渠道。医疗救助金来源包括中央、省、市各级财政预算拨款、专项彩票公益金、社会(个人)捐助,医疗救助金不足部分由县级财政兜底。2019年前,因各项救助水平和范围不高,医疗救助资金可以维持正常运转。划归医保局后,缺少了彩票公益金及社会(个人)捐助,只剩下各级财政支付这个单一渠道,在中央、省、市各级财政预算拨款不增加的情况下,县级财政支出就会大大增加,缺少资金的可持续性。

今后我们应在资金筹集方面进行积极探索。在合理测算的前提下,完善资金筹措渠道,增加中央、省、市级财政预算拨款,减少县级财政兜底压力。拓宽医疗救助筹资渠道,由政府牵头,强化部门联动,充分融合医疗救助、慈善救助、社会捐赠等资金。制定完善的筹资体制,统一管理、使用医疗救助项目的全部资金,确保基金的保值和增值,推动医疗救助可持续发展。

(二)全面推进医疗救助一体化建设。全面推进一体化建设,是在行政管理体制、制度一体化的前提下,经办实现全面一体化的过程。经办实现一体化,首先要实现网络建设一体化,其立足点就是通过民政、乡村振兴部门的数据资源共享,依据各部门动态数据调整,及时、准确对医保系统内享受医疗救助待遇的人员进行增减,真正做到“数据多跑路,群众少跑腿”。

在结算网络平台建设方面,笔者所在地区依托基本医疗保险结算平台,已实现市内所有定点医疗机构“一站式”、“一窗制”、“一单制”即时结算,提供了相关的医疗便利。医疗救助对象的身份认定仍由民政等部门负责,目的是充分发挥相关部门职能和专业优势,可以做到划清职能、精准认定、加强部门间的监督。民政等部门定期向医保部门提供救助对象数据,在医保系统内做一站式待遇享受认定仍会有滞后性,建议尽快建立部门间系统相互关联、资源共享平台,实现数据实时共享。在民政等部门认定为救助对象后,医保系统会同步收到数据信息,避免因数据滞后影响医保待遇享受。与此同时,所有城乡居民的就诊信息还可以同步分享至民政、乡村振兴、残联等部门,部门可以对因病有致贫风险的普通居民进行动态监控,既减少行政审批成本,又能及时发现因病致贫、返贫风险人群,便于将其纳入边缘户进行管理。

医疗救助金实行县级统筹,无论从资金管理分配还是网络设置上,现阶段还无法像基本医疗保险一样实现异地联网即时结算,今后还应借鉴居民基本医疗保险异地联网成功经验,探索一条适合医疗救助异地联网即时结算的路子。

(三)切实加强监管,保障医疗救助金使用安全。医疗救助金的管理使用,是医疗救助制度实施的重要内容,需要建立有效的医疗救助基金监管体系。

一是将医疗救助金纳入财政资金专户,实行专项管理,专款专用,任何单位或个人不得侵占或挪用。

二是强化医疗救助的内部和外部监督机制。内部监督:要理顺和规范医疗救助流程,加强业务、财务、安全和风险等管理制度的建设、做好定点医疗机构的协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等相关工作,还要加强科室之间的内控管理。外部监督:加强财政、审计等部门对医疗救助基金的监督检查及绩效考评,医疗救助基金列入各地审计计划,予以定期审计。医疗救助基金的筹集、管理、使用情况实行政务公开制度,定期向社会公布,接受社会和群众的监督。

三是加强对定点医疗机构的监督。定点医疗机构有为患者提供合理必要的医药服务的义务,医疗救助的监管应与基本医保基金监管相结合,监管过程中,基本医疗保险不予支付的违规基金,医疗救助同样应予以扣除。同时加强定点医疗机构或医师诱导贫困患者过度检查、过度治疗、过度住院等的监管,防止医疗救助金的流失。

(四)进一步健全和完善医疗救助管理办法。在行政管理体制和制度准确定位的前提下,要对省、市各级医疗救助管理办法进一步修订和完善。医疗救助制度设计的初衷是为了帮助缺乏医疗支付能力的人群获得必需的医疗卫生服务,它是社会公平在底层群众中的制度体现,与“基本医疗保险保基本”的制度设计存在不同之处。各地在制定救助管理办法和意见时,应进一步优化医疗救助分配制度。一是充分考虑弱势群体覆盖人群的多样性,针对特困、低保、低收入等不同人群,对医疗救助金报销比例、封顶线等分类制定合理比例设计,达到群体收入不同,最终自负的医疗费用不同的目的。二是可以通过医疗费用额度,形成支付阶梯化设计。可以参考大病保险的支付方式,医疗花费分段设定支付比例,花费越高,享受的救助比例越高。这样可以防止政策“一刀切”带来的不公平待遇,还可优化资金利用率。

医疗救助管理办法还应在救助范围、待遇标准、基金筹集、经办管理、相关法律责任等方面进行完善,建立适应乡村振兴新时期的医疗救助制度体系。