关于改善城乡居民医疗保险管理的策略分析与研究

孟二平

山西省大同市左云县医疗保险管理服务中心 山西 大同 037100

一、现阶段居民医疗保险管理现状

1.城乡居民医疗保险一体化趋势。自从我国新型农村合作医疗制度(即新农合)和城镇居民基本医疗保险制度(即城居医保)实施以来,一直都是由卫生部门和人社单位分开进行管理,在居民医疗保险各个领域中逐渐形成了城乡分离的局面。在这样的状况下,导致“新农合”与“城居保险”在其筹资的标准、待遇政策以及对经办的管理等各个环节上产生了异同,违背当初我们构建居民健康医疗保险的最初目的,也就不能将其效果充分发挥,不利于维护社会公平以及医疗机构的流动,且还出现了重复参保、补贴等情况,加重了地方政府的经济负担。这也是城乡居民医疗保险一体化发展成为趋势的原因。

再者,在完善和整合我国城乡基本医疗保险体系以及所经办的管理制度方面,应该把基本医疗服务的支付方和医疗服务的提供者相互地分离,依法把整合后的我国城乡居民医保资金归并给我们所有主管基本医疗工作的人社单位进行统一管理,这不仅能够完善制度机制,还更加利于各级相关部门对医疗保险业务进行宏观监管,也更有利于公平,同时这些都符合《社会保险法》等其他有关法律条文的规定,加之也适应了政府的行政监督管理制度和现实的需求,让我们看到了城乡医疗保险服务一体化发展趋势。[1]

2.就医经济负担减轻

(1)生活条件的改善。随着时代的不断发展,国家各方面政策制度的支持,人民的生活水平不断提高,人均收入也在逐年增加,就医经济负担相对减轻。加上卫生条件的不断改善,充足的医疗资源,在一定程度上,相比较之前的就医环境而言,如今就医经济环境更加宽松,如功效一样的药品,在价格上可以有更多地选择;对于就医地点也有了更多地选择,相比较而言,就医经济负担在减轻。生活条件改善的同时也加强了对疾病的预防和控制,这极大地降低了人们患大病地风险。

(2)医疗资源的盘活 。公立私立医院的建立,药品供给侧结构性改革,盘活了医疗资源。让更多的医疗资源遍地开花,为就医的社会成员提供了更多地选择。国家在药品就医方面也实行市场化经济,在一定程度上,更多的药店与医院加入市场竞争,遵循着市场所制定的规则,一定程度上稳定了药价,减轻了人们的就医经济负担。加之,国家对医疗、卫生健康方面实行宏观调控,通过制定相应的政策保护人民的利益,在减轻就医经济压力方面也发挥了更大的作用。

(3)保险制度的健全。国家制定的基本医疗保险,各种商业保险,让人们面对大病医治有了更多的信心,也相对减轻了个人一部分的经济压力。保险行业的发展以及保险制度的健全能保障公民的基本生活,有利于经济发展和社会稳定。在很大程度上减轻了社会成员的就医经济压力。

二、居民医疗保险中存在的问题

在国家牵头,社会其他组织共同努力下,改善了就医的大环境,减轻了社会大多数人的就医经济负担。城市居民和农村居民个人和家庭的收入的稳步提升,让城乡居民保险一体化成为一个大的趋势。在这个大的医疗保险管理现状下,看似完美、和谐的体制下仍然存在着问题。

1.农村卫生资源配置很难满足群众要求

(1)地方政府在农村健康保障设施方面投入较少,导致很难满足群众的要求。先看网上查到的一组统计数据,1991年中国的农村卫生保健费用收入约占目前全国卫生保健费用的33.73%,到2000年,所占的比例已经下降至32.07%。我国平均每个家庭拥有健康管理服务工作人员3.63名,而在乡镇和农村则不足2名。由于乡镇和农村医疗资源的匮乏、农村卫生所环境恶劣、设施和器材不齐全、服务质量差等情况,前往城市就医的老年人越来越多,这又导致了大量资源被流回城市,造成了恶性循环。

(2)农村从医人员业务水平低,小病治不好,大病治不了,设施设备用不了,大都是赤脚医生,这让更多的农村人选择去城市看大病,资源又都流回城市。

(3)农村保健意识淡薄。长期以来形成的思想观念,有大病才去医院,平常从来不去体检,看病治病的需求少,自然而然,国家再分配卫生资源的时候就会相应的减少农村资源的分配。

2.保险制度不规范

(1)责任分配不清晰。国家责任、企业责任和社会责任之间模糊。到目前为止,大多数的人只是知道医疗保险能报销,只是停留在少花钱这一层别,而不能很明确地知道医疗保险是什么?是哪几部分在让它发挥作用,三方主体所承担的责任不明,便很轻易因为花钱多就放弃,等到真的需要的时候便出现很多问题。

(2)报销制度不完善。大多数老百姓去医院就医看病对于能报销和不能报销的药品和特定情况是不明确的,各级政府并没有用一种老百姓通俗易懂的方式详细地介绍过报销制度。再者就是,医疗保险和商业保险报销交叉部分混乱。为什么别人手术报很多,自己手术却报很少?为什么这种药上次买报销的多,这次少?这都应该成为国家以及个保险机构需要解决的问题。

3.监管机制和配套措施不完善

(1)配套设施不完善。由于地方政府补贴和管理机制仍然存在一些欠缺,加之我们国家和社会财政因为特殊的原因而造成了投入能力不足,医院为保障自己的经济利润,各方面配套设施不完善且增加了收费和项目等这种现象时常出现。

(2)监管机制不透明。一般来说,监管机制不明确的根本原因之一便是人员、医药、卫生等信息都没有标准,不透明。且由于监管手段方式单一,工作人员个别浮于事,不能真正实现基本医疗制度对基础性健康问题实行有效地监督和控制,导致问题持续存在,也对我国城乡居民医疗卫生一体化发展趋势影响较大。想要真正从根本上完善对城镇居民基本医疗保险的监督和管理,就必须形成上下结合一体化的监督格局,形成专门有效地监督机制和体系,加强基础设施建设。

三、改善居民医疗保险管理的策略

1.完善农村的医疗资源配置

(1)各级人民政府充分发挥了主导地位,带领全国社会各界,加大对于农村地区医疗健康保护的支持和投入,完善了农村医疗服务资源的配置,加强了医疗服务基础和设施建设,并且还将建设一批检验合格规范的乡村健康保护卫生室,配置专业的医务人员和力量,从心理上能够让广大老百姓看得安心,用的放心。这样才能从根本上改变我国农村医疗服务资源状况。

(2)“赤脚”医生参加专业培训,分配专业。经过高等教育的医生,能在专业知识方面弥补不足,用专业医生资源带动医疗资源公平分配。让老百姓放心在家附近就医,也让更多的老百姓从中受益。

(3)结合基层力量,加强宣传。改变长此以往形成的“小病不要紧,大病治不起”的观念,让按时体检在农村成为一种新的风气。由需求拉动资源的分配。农村看病治病的需求大后,相应的就去带动农村医疗资源的配置,服务大众。

2.优化报销制度

(1)明确责任:明确三方责任,划分好国家,企业,个人所缴纳的金额,用通俗易懂的语言让老百姓也可以理解,明确三方所承担的责任,让老百姓从心里信任医保,建立信心。

(2)报销透明,实行透明公开的报销体制,报销药品名称,价格,报销比率以一种通俗易懂的形式公布。优化报销制度,让老百姓清楚报销在哪里?报销后的钱去了哪里?这样更有利于建立和谐的医患关系,也可以让医保关系的双方良性发展。

3.建立健全医疗保险监管体系

(1)实现有效的监管和标准化,医保行业的管理中最根本,也是核心的任务就是实施医疗服务信息标准化。自从我国实行医保20多年来,仍然没有建立起比较完善的标准和体系,严重地制约了对医疗保障的执行和监管,难以适应对医疗保障现代化和治理的需要。构建起了全国统一的社会保险基础公认的共性标准,形成了全国社会保险系统的共建和资源分配,相关行政部门和单位之间的衔接和交换“通用语音”迫在眉睫。

(2)做到监管透明,运用新的信息技术,保障企业的信息安全。通过运用云服务平台,进行信息集中和网络集约化的建设,为推动医保违规和反欺诈工作提供了依据;应用大量的数据分析与建模,为我国医保相关政策的制定提供了科学的依据;采取人脸识别,杜绝了欺诈,骗保,盗用等违法行为。

结束语

在我国整个医疗保险建立、推进、改革的整个时期中,我国对于居民医疗保险的投入和关注只增不减,这种利民惠民的事情国家从来没有懈怠。事实证明,一切的努力并没有白费,我国医疗保险方面对于“全民医保”的目标已经越来越近,“因病致贫、因病返贫”的情况也越来越少甚至是不会出现。这都是医疗保险带来的益处。

在整个医疗保险体系中,国家仍旧在不断的完善。国家有这样的举措和改革,那么居民对于医疗保险的各种担忧和不安也可以烟消云散了。