妊娠糖尿病的二三事儿

赵维纲

什么是妊娠糖尿病

胰岛素是人体内最主要的降糖激素。在正常妊娠期间，母体为了向胎儿和胎盘输送足够的营养，以及胎盘激素对胰岛素的对抗作用，会发生胰岛素轻度抵抗，导致胰岛素分泌增加，以维持自身血糖稳定。其程度通常随着孕周的增加而逐渐增加，在分娩后恢复正常。部分妇女在妊娠前血糖正常，但由于潜在的各种风险因素的存在，孕期胰岛素分泌代偿能力不足，母体血糖水平升高，被称为妊娠糖尿病。而妊娠前就有糖尿病者，为糖尿病妊娠，这里不做进一步讨论。

为什么要重视妊娠糖尿病

不良的生活习惯、孕前超重或肥胖、孕妇年龄偏大，以及糖尿病家族史等诸多高风险因素，使得妊娠糖尿病的发病率逐年增加。据统计，全球妊娠糖尿病的患病率在17.8%左右，不同地区的患病率在9.3%到25.5%之间不等。中国近10年的妊娠糖尿病患病率为17.5%，并有继续增长的趋势。妊娠糖尿病已成为危害孕产妇和新生儿健康，导致围生期并发症，甚至对母子双方长期的代谢异常造成巨大危害的一种疾病。识别并控制妊娠糖尿病的发生、发展刻不容缓。

妊娠糖尿病有什么危害

妊娠糖尿病对母体和后代都会产生不良影响。围生期发生的不良事件包括巨大儿、新生儿低血糖、肩难产、死产等，同时增加母亲剖宫产和发生子痫前期的风险，甚至可能危及母子生命。在产后，患过妊娠糖尿病的妇女远期发生糖耐量异常和2型糖尿病的风险较正常妊娠妇女明显增加，并且其后代发生糖耐量异常、糖脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征的风险亦明显增加。因此，妊娠糖尿病严重危害孕产妇及其后代的身体健康。

哪些人群是妊娠糖尿病的高危人群

①有糖尿病家族史，尤其是一级亲属患糖尿病;②妊娠年龄>25岁;③亚裔、非洲裔，拉丁裔和西班牙裔白人;④非初次妊娠（有巨大儿生产史或妊娠糖尿病史的妇女再次妊娠发生妊娠糖尿病的风险进一步增加）;⑤孕前体质量指数（BMI）>30/平方米及孕期BMI增长过快;⑥合并有多囊卵巢综合征、代谢综合征和正在使用糖皮质激素的患者。

如何诊断妊娠糖尿病

首次孕检时即行空腹血糖检查，以排除已有糖尿病或糖调节异常的可能。在孕24～28周对所有妊娠妇女行口服葡萄糖耐量试验以筛查妊娠糖尿病，诊断方法国际上有以下两种方法。

“一步法”  清晨空腹（禁食8小时后）口服75克无水葡萄糖，分别测定空腹、服糖1小时及2小时的静脉血糖。三点的血糖界值分别为空腹：92 毫克每分升（5.1毫摩尔每升）;1 小时： 180 毫克每分升（10.0毫摩尔每升）;2小时： 153 毫克每分升 （8.5毫摩尔每升）。任意一点血糖达到或超过上述界值，即可诊断为妊娠糖尿病。

“两步法”  第一步为筛选试验，清晨（非空腹）口服50克葡萄糖，1小时后检测静脉血糖，若血糖值在130～140毫克每分升（7.2～7.7毫摩尔每升），则进行下一步确证试验;若血糖值小于130毫克每分升（7.2毫摩尔每升），则可排除妊娠糖尿病。

第二步为确证试验，清晨空腹口服100克无水葡萄糖，分别测定空腹及服糖后连续3小时的静脉血糖。其界值分别为空腹：95毫克每分升（5.3毫摩尔每升）;1小时：180毫克每分升（10.0毫摩尔每升）;2小时：155毫克每分升（8.6毫摩尔每升）;3小时：140毫克每分升（7.8毫摩尔每升），至少2点血糖达到或超过上述界值，才可诊断为妊娠糖尿病。

我国2017年2型糖尿病防治指南中推荐应用“一步法”筛查妊娠糖尿病。虽然通常选择在妊娠24～28周时筛查妊娠糖尿病，但对于有妊娠糖尿病危险因素的高危人群，筛查試验可适当提前。

如何控制妊娠糖尿病

1.妊娠糖尿病的非药物治疗。包括运动、饮食调整和自我血糖监测。①推荐所有无其他妊娠严重并发症的妇女都应在医生指导下坚持运动，并在力所能及和安全保障的前提下，以中体力活动为宜（慢走、骑车等有氧运动），有助于控制孕期体重和血糖水平。理想的运动时长是每次30分钟，每周至少5天，并坚持整个孕期。②孕期理想的能量摄入比为：33%～40%碳水化合物，20%蛋白质，40%脂肪。避免摄入过量的甜品和含糖饮料，保证规律饮食，每日三次正餐和3～4次健康小吃较为合适。③一旦被诊断为妊娠糖尿病，在整个孕期应学会自我血糖监测。每天监测四点血糖（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后）。严格的血糖控制将有助于减少巨大儿、肩难产等妊娠并发症的发生。

2.妊娠糖尿病的药物治疗。胰岛素是妊娠糖尿病目前获批的唯一治疗药物。若通过运动及饮食调整血糖仍不能达标，则可启动胰岛素治疗。推荐胰岛素的起始剂量为0.7～1.0单位每公斤体重，平均分配到三餐前。若妊娠妇女空腹血糖偏高，则可加用长效胰岛素治疗;若三餐后血糖不同步，则根据个体调整胰岛素剂量。

分娩时及产后的注意事项

若妊娠糖尿病妇女在整个妊娠期间血糖能够严格控制在正常范围，理想的分娩时限是孕39～40周。若胎儿大小正常且没有合并其他妊娠并发症，仍然推荐顺产。但若妊娠期间血糖没有得到良好控制，分娩时间应适当提前，咨询医生以确定最佳分娩时间。

虽然部分妊娠糖尿病妇女的胰岛素抵抗会在产后恢复正常，但仍然有1/3的妇女会出现终生的糖耐量异常，甚至进展为2型糖尿病。因此，应在产后4～12周对所有妊娠糖尿病的妇女进行糖耐量筛查，包括空腹静脉血糖及75克葡萄糖耐量试验。对于已有糖耐量异常的妇女，应进行运动、饮食以及体重控制，以预防糖尿病的发生。有妊娠糖尿病史的妇女即使产后短期内血糖正常，仍应坚持每1～3年进行糖耐量检测。对于已发展为2型糖尿病的妇女，则应积极综合干预，以预防并发症的发生。

若有妊娠糖尿病史的妇女再次妊娠，孕期应进行严格的血糖监测及血糖控制，并在专业的产科医生指导下继续妊娠。

总之，妊娠糖尿病的患病率逐年增长，已成为导致围生期并发症的重要原因之一。妊娠糖尿病将导致分娩巨大儿、肩难产、死产以及母亲剖宫产、子痫前期等并发症的风险增加，在产后还会增加母亲和后代患2型糖尿病、高血压、代谢综合征的风险，因此，应对所有孕妇进行妊娠糖尿病筛查。一旦被诊断为妊娠糖尿病，应在整个孕期进行严格的运动及饮食控制，必要时启动胰岛素治疗。分娩后应坚持良好生活习惯和体重管理，预防糖尿病的发生。