慢性病医保档案智慧化管理的实践与思考

宁志娟

慢性病医保档案智慧化管理在现阶段主要是完善健康信息的数字化档案记录，开展数据采集分析与反馈，为下一步深度挖掘和广泛应用高质量的医疗卫生大数据奠定基础，为更好地服务民生，保障百姓身体健康和幸福生活做出更大的贡献。

一、慢性病医保档案智慧化管理的时代紧迫性

医保档案是社会保障部门档案的重要组成部分。医保档案涉及内容较多，而且服务范围广，医保档案信息利用也越来越频繁，而目前医保档案的管理和运用，已经远远不能适应新时代社会管理和群众对健康服务的要求。

第一，与人民群众对健康服务的更高需求不适应

拿邯郸市来说，截至目前，全市有897万人参加基本医疗保险，其中 60岁以上参保人员达171.25万人，80岁以上参保人员达18.47万人，人口老龄化形势严峻。慢性病和特殊病作为老年群体的高发病种，治疗负担占总疾病负担的70%以上，占比非常高。2020年，邯郸市经医疗保障机构认定的门诊慢特病人员共有364116人，其中慢性病患者319654人、特殊病患者44462人，慢特病患者约占全市参保人员4%，而医保费用支出高达30%。面对庞大的慢性病群体，目前我市慢性病资质申请、体检报告、审核结果等，还大部分为纸质文件，查询和统计十分不便。这与全市经济社会发展步伐、与全市人民群众对健康服务的更高需求，存在着相当大的差距。

第二，与国家对提高档案管理信息化水平的要求不适应

医保档案不仅是参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是支付各种医保待遇和计算机数据录入的唯一依据，且在医保制度改革与不断完善中更是有者举足轻重的作用。2021年中华人民共和国档案法重新修订，要求进一步加强档案管理，规范档案收集、整理工作，有效保护利用档案，提高档案管理信息化水平。国家鼓励和支持档案科学研究和技术创新，促进科技成果在档案收集、整理、保护、利用等方面的转化和应用，推动档案科技进步。然而，现状是：慢特病资质档案，目前仅为电子文档，信息化程度不高。慢性病患者日常就医的处方及购药信息分散在医院、药店等不同医疗机构、没有一个可统一管理的平台。慢性病资质申请档案还没有和现有医保结算系统形成一体化的信息管理和交互。

第三，与充分发挥医保档案信息作用、推进社保服务高质量发展不适应

慢性病患者绝对大多数是老年人，申请慢性病需通过线下各种渠道（街道/单位）进行申请，不够便捷，效率也不高。举例说，孙大爷退休后随子女异地安置在他市生活，因为参保地是邯郸，所以按照属地管理的原则，想申报慢性病就只能从参保地申请。而医保系统尚未实现全国联网，尚未建成医保档案信息化管理体系，邯郸的医保档案管理系统搜索不到孙大爷的异地就诊记录，无法佐证，就只能复印病历邮寄参加评审。时至今日，很多地方的医保部门开展医保工作，依旧要求医保材料纸质化、手工化、实物化。随着人口老龄化日益加重，慢特病群体呈年轻化趋势发展，参保数量的不断增加，直接导致医保业务档案数量的急速增长。纸质档案的封存非常耗费人力、物力和空间，并且还会给需要查询相关档案资料的人造成非常大的困难，耗时耗力。

二、构建慢性病医保档案智慧化管理体系的作用

第一，有利于提升参保人群（尤其是失能人群、慢性病人群）的医疗健康服务与保障水平

医保档案信息化管理体系能够切实提升基层医疗机构的医疗健康服务能力，取得广大市民的信任，使其成为名副其实的市民健康守门人。对患者来说，可利用医保档案信息化管理平台进行慢性病资质申请，以及年度复检，并可追踪申请进度，流程变得非常便捷。

第二，有利于提升医保基金的使用能效

医保档案信息化管理体系，在不增加医保统筹基金负担的前提下，加强医保基金的使用效能，提升对慢特病患者的医疗健康服务保障水平，并由此减缓患者群体整体的疾病发展进程，最终实現合理管控医疗费用总支出的效果。慢性病智慧化管理体系，在探索适应新时代发展需要的医保基金监管与整体医保控费方面将发挥重要作用。

第三，有利于真正实现医保档案管理“互联网 + 医疗健康服务能力”的功能性转变

整个申请流程实现了全流程的信息化，并可将慢性病资质信息归档至患者的电子档案。待医保专家审核时，可以更方便地查询慢性病申请表信息，以及患者历年就诊记录，可以更全面地了解患者病历。通过医保档案智慧化管理，收集慢性病患者的既往就医记录，包含就医各个环节的过程信息，逐步建立一套基于慢性病患者的电子档案库，为将来的慢性病资质审核，药品用量统计分析等后续功能奠定数据基础。

三、实现慢性病医保档案智慧化管理的方法和途径

第一，构建“互联网+医疗健康服务能力”的格局

在医保档案管理智慧化建设过程中，应该重视医保档案管理信息化体系的建设。信息化体系主要是建设医保中心端的业务支撑系统与监管系统。主要包括医保电子档案、慢特病患者资质鉴定审核系统、医保处方共享与流转平台、医保智能监管系统、慢性病患者定点服务机构用药统计分析系统等。立足社会发展大局，需要特别注意的是在医保端为慢性病患者建立医保电子档案，与定点体检鉴定机构的体检结果同步，与定点服务机构的诊疗信息同步，形成医保端连续的个人电子病历与健康档案，只有完善个人电子档案，才能构建服务与监管的底层基石。通过以基于互联网时代的信息化建设，进一步促进医保档案管理实现“互联网 + 医疗服务健康能力”的功能性转变，实现医保电子档案的无纸化存档。

第二，构建医保档案信息化管理体系

通过以互联网医疗系统平台、智慧医疗系统为信息化工具基础的医保智慧化系统的建立，能够根据参保人员每一次的检查结果更新电子档案，以便于让每一位参加医疗保险的人员都能够通过线上查询电子档案的方式了解自身的身体情况，及时利用，开展医保服务。

第三，注重科学合理的发展策略

随着信息技术的不断发展，医保档案管理工作也必将迎来新发展的机遇，面对新的发展挑战。不能回避的是，我们医保信息化管理的发展时间还比较短，管理过程中还存在一系列的问题，应该立足于社会实践和医保档案管理的实际情况，对医保电子档案管理中存在的问题进行全方面分析，以此制定科学合理的解决策略，实现信息化医保档案管理水平和服务能力的提升。

综上所述，构建医保档案信息化管理体系是医保档案管理工作的重点所在，应受到社会各方的重视。相信，通过邾日臻完善的信息化管理体系建设和管理、服务水平的提升，每一个参加医疗保险的人员都能够真正受惠于医保档案智慧化管理工作带来的便捷服务。

作者单位：邯郸市医疗保障局医保信息管控中心