艾滋病相关慢性腹泻中西医协同治疗专家共识

慢性腹泻是艾滋病发生发展过程中最常见的并发症之一，主要是患者感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后，免疫系统功能下降而引发的消化系统肠道黏膜屏障完整性破坏、吸收障碍所致。中国发病率达30%～80%，在某些落后的发展中国家甚至可达90%。慢性腹泻可导致艾滋病患者的病死率显著增加，通常还伴有不同程度的吸收障碍、营养不良，严重影响艾滋病患者的生活质量，因此是艾滋病患者生存的独立负性预测因子，其诊治问题始终是该研究领域中的热点。

腹泻根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。感染性腹泻常见的致病微生物有细菌、病毒、真菌、原虫等，其中细菌性感染尤其是革兰阴性菌的肠道感染，在HIV感染者中为普通人群的20～100倍。隐孢子虫等原虫感染也是艾滋病相关腹泻常见诱因。非感染性腹泻主要由HIV病毒所致肠病、脂肪吸收障碍引起。某些抗病毒药物（如替诺福韦、替拉那韦、洛匹那韦利托那韦片等）、肿瘤亦会引起腹泻。

随着高效抗反转录病毒治疗（HAART）的普遍运用和人体免疫机制的重建，艾滋病相关腹泻的发病率大幅度下降。但因艾滋病相关腹泻病因、病原学及机制复杂，临床针对艾滋病慢性腹泻的病原学治疗及对症止泻药物（如奥曲肽、易蒙停、苯乙哌啶等）的西药治疗往往疗效欠佳，易反复。中医药治疗讲究整体观念、辨证论治，在临床中取得了较好疗效。慢性腹泻属于中医学“泄泻”范畴。艾滋病患者长期受疫毒侵袭，伤及脾胃以致脾失健运，湿邪内阻，肠道分清泌浊、传导功能失司，清浊混杂而下，则大便溏泄。艾滋病相关慢性腹泻病机多为脾虚湿盛、寒热虚实错杂，病程常常迁延数日数月，必累及肾，继而导致脾肾两虚。艾滋病腹泻病位在肠，并与肝、脾、肾密切相关，反复发作，迁延不愈。

一、临床表现

腹泻是艾滋病发生发展过程中常见的一种并发症，在艾滋病中晚期占有很大比例，主要是患者感染HIV后，免疫系统功能下降而引发的消化系统症状，以便质稀溏或水样便，每日3次或以上为特征。根据病程又分为急性腹泻、慢性腹泻。艾滋病腹泻以慢性腹泻多见，其临床表现为腹泻便溏、脘闷食少、泻下清稀，甚则如水或间歇发作，迁延不愈，达数月或数年，日久体质量下降，营养不良，形体枯萎，甚则形成恶液质状态以致死亡。

二、诊断要点

1.疾病诊断

根据2018年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制定的《中国艾滋病诊疗指南（2018年版）》中艾滋病的诊断标准和2013年《内科学》中慢性腹泻的诊断标准。有流行病学史，结合抗HIV阳性，经Western Blot确证试验证实;每天慢性腹泻次数均大于3次，每天粪便量增加大于200克， 粪质稀薄（含水量大于85%），腹泻持续时间均大于4周。可伴有不同程度的腹痛、纳呆、乏力、恶心呕吐及体质量下降。电子肠镜检查排除肠道肿瘤和慢性溃疡性结肠炎患者。

2.证候诊断

参照《中医病证诊断疗效标准》制定证候诊断标准。

（1）脾胃虚弱证

主症：大便时溏时泻，餐后易泻，夹有不消化食物，腹痛隐隐，脘闷不舒，胃纳呆滞。

次症：神疲乏力，面色萎黄，肢体倦怠。

舌淡胖苔白，脉细弱。

（2）寒热错杂证

久泻不止，或反复发作，大便稀或呈水样，色褐而臭，可有黏液，肛门灼热，小便短赤，神疲纳呆，面色少华，舌质淡红。苔薄黄腻，脉细数而无力。

（3）脾肾阳虚证

主症：多在黎明前后，腹痛、肠鸣继而泄泻，泻后则安。

次症：腰膝酸痛、腹部冷痛，得温痛减，形寒肢冷，溺清，不思饮食。

舌淡胖而嫩，苔白滑，脉沉细无力。

三、治疗方案

1.西医基础治疗

补液，纠正脱水和电解质紊乱，纠正酸中毒，等。如无必要，避免使用含蛋白酶抑制剂的抗病毒药物。对大便粪便检查有病原学证据者，加用相应的抗生素治疗。及时早期足量应用较新的抗菌药物，如头孢菌素及氟喹诺酮类药物。对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏试验，选用敏感抗菌药物治疗。疗程较普通人的感染性腹泻时间要长，如志贺氏菌、空肠弯曲病疗程一般不少于7天， 鼠伤寒沙门氏菌疗程一般为14天。对鸟胞内分枝杆菌的感染，尚缺乏有效的治疗手段，目前治疗以新型大环内酯类药物为主。对痢疾阿米巴、贝氏芽胞子球虫、蓝氏贾第虫、圆线虫引起的腹泻，可用常规方法进行治疗。对于隐孢子虫腹泻的治疗尚未突破，尚缺乏有效的治疗手段。微生态制剂如培菲康（双歧杆菌三联活菌散）、益生菌、生态活菌素、奘灵水苏糖、整肠生等。对症治疗可以用奥曲肽、易蒙停、苯乙哌啶、蒙脱石散等。

2.中医治疗方案

（1）辨证治疗

①脾胃虚弱证

治法：健脾化湿。

推荐方药：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

组成：党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、扁豆、莲肉。

推荐中成药：参苓白术散。

②寒热错杂证

治法：清热散寒，辛开苦降，补气和中，扶正祛邪。

推荐方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）加减。

组成：清半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、大枣、甘草。

推荐中成药：乌梅丸。

③ 脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，固涩止泻。

推荐方药：加味赤石脂禹余粮汤合四神丸加减。

组成：赤石脂、禹余粮、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、乌梅、芡实、炒白术、茯苓、炒山药、炙甘草。

推荐中成药：四神丸。

（2）非药物疗法

①艾灸治疗：依次针刺足三里（双侧）、关元、神阙。脾虚湿盛证配脾俞、胃俞、中脘;寒热错杂配劳宫穴、脾俞、大肠俞;脾肾阳虚配肾俞、命门。每穴灸10～20 分钟，灸至皮肤潮红为度。每天1～2次。维持治疗1～2个月。发烧时不可施灸。

②中藥穴位贴敷神阙穴，每天1次，每次2小时， 7天为1个疗程。

（3）饮食疗法

药膳以扶正固本、补益气血为原则，以粥类饮料为主。忌辛辣刺激、肥甘厚腻，宜清淡、高蛋白饮食。脾肾亏虚者，可服用山药、生姜、藕、蘑菇、大麦、粟米、玉米、黄豆、莲子等。

（4）调摄

心理干预：首先告诉患者通过检查分析排除器质性疾病，确诊为艾滋病腹泻，说明艾滋病腹泻的性质和预后，调整患者的情绪和行为，正确认知自己的病情，树立战胜疾病的信心。建立合理规律的生活方式，以改善患者的临床症状和生活质量。饮食调摄：对患者饮食种类进行认真评估，建议尽量避免产生胃肠不适的食物。针对泄泻患者，在治疗期间，应避免烟酒、辛辣肥甘食物的摄入，忌咖啡、浓茶、生冷食物等。提肛：提肛运动坐、卧和站立时均可进行。方法如下：思想集中，收腹，慢慢呼气，同时用意念有意识地向上收提肛门，当肺中的空气尽量呼出后，屏住呼吸并保持收提肛门2～3秒， 然后全身放松，让空气自然进入肺中，静息23秒， 再重复上述动作;同样尽量吸气时收提肛门，然后全身放松，让肺中的空气自然呼出。每日1～2次，每次30下或5分钟。此锻炼方法应长期坚持。

（节选自《中医学报》杂志）