椎管狭窄的检查诊断

马辉 张凯 赵杰

很多中老年人因为走路缓慢或者走不了远路到医院就诊，除了因为年龄大、体力下降等原因外，医生会告诉患者有“椎管狭窄”。椎管狭窄是指椎管的容积变小，因椎管内壁向内突入，导致椎管管腔狭窄，压迫椎管内的脊髓、神经所致，常见于腰椎和颈椎。一般表现为腿部、手臂或躯干疼痛、麻木，肢体无力、一瘸一拐、大小便障碍等一系列神经功能障碍。如何诊断椎管狭窄？需要做哪些检查才能确诊？

椎管狭窄是一种常见的骨科疾病，其中老年人的患病概率比较高，大多和患者的年龄以及生活习惯有关。这种疾病会对患者的身体造成很大的伤害，使得患者出现背痛、腰痛、咳嗽、下肢麻木等症状，严重时出现站立或行走困难、大小便失禁等。

椎管狭窄根据狭窄的部位，分为腰椎管狭窄、颈椎管狭窄和胸椎管狭窄，其中腰椎管狭窄最常见，但颈椎管狭窄更危险。腰椎管狭窄时，会出现反复发作的腰背部疼痛，臀部及下肢放射痛，腰部后伸受限，随后出现下肢麻木无力，肌肉萎缩。严重者造成马尾神经受压，表现为小便排不干净，大便不能自控，会阴区麻木，性功能下降。最常见的症状是走路时出现间歇性跛行，具体为行走一定距离（数米至数百米）后出现一侧或者双侧腰腿疼、下肢麻木无力，当弯腰、站立或蹲坐休息后数分钟后又可以继续行走。跛行的间歇距离因病情加重而缩短，严重者行走困难。

值得注意的是症状与体征多不一致，所谓体征就是医生体格检查的情况。对腰椎管狭窄而言，一般症状重而体征轻，尤其是住院患者经卧床休息后往往无明显体征。这个时候就需要“负荷试验”来进一步检查，即请患者行走，诱发出平时的症状之后再行体格检查，往往能获得定位诊断。

椎管狭窄需要做哪些检查

一般来说，椎管狭窄可以通过X线检查、CT扫描、磁共振成像、脊髓造影来进行诊断。

X线检查  也就是我们平常说的平片，可以显示椎骨形状的变化情况，如椎体移位、关节退行性变等。现在X线检查更多的是作为诊断的辅助检查，X线上可以观察脊柱曲度的改变，椎间高度的变化，有无椎体边缘骨赘，关节突关节形态，有无椎体不稳或滑脱。椎管狭窄患者的椎间关节突通常会变得比较肥大，椎板间的间隙会变得狭窄。

CT扫描  CT具有较高的空间分辨力，在横截面上能够清楚地显示骨性和软组织结构，通过选用适当的窗宽，可以获得椎骨、椎间盘、黄韧带满意的层面图像。使用X线生成三维图像，借助体内注射的染料，可以显示软组织损伤以及骨骼问题，能够对患者的狭窄程度进行比较准确的判断。通过CT扫描，可以对椎管径线、椎管横截面积进行准确测量，从而判断椎管是否存在狭窄。

磁共振成像（MRI）  通过电磁波生成脊柱的三维图像，能够显示肿瘤、增生甚至椎间盘和韧带损伤。能够比较清楚地显现出神经根受压迫的程度，从而分辨出到底是哪个部位的神经根出现了问题。和其他的检查方法相比，这种检查的准确率更高，但价格相对昂贵。

脊髓造影  造影剂通过脊髓时，出现造影剂流动缓慢或受阻，亦可有造影剂变细现象，这些都说明患者脊髓受到压迫，存在椎管狭窄。脊髓造影的最大优点是可以让患者在后伸、前屈等不同体位下摄片，从而显示不同体位的动态变化。但脊髓造影为有创性检查，患者不易接受。因此，除非有特殊情况，如起搏器植入等不能行磁共振检查，才进行脊髓造影。

椎管狭窄的鉴别诊断

根据详细病史、临床症状和体征以及上面的影像学检查方法，不难诊断椎管狭窄。但椎管狭窄除了退行性变化这一最常见原因，还需注意类风湿性关节炎、椎管内肿瘤、脊柱结核、脊柱肿瘤等少见原因。椎管狭窄要与以下常见疾病如腰椎间盘突出症、血栓闭塞性脉管炎、脊柱脊髓肿瘤、运动神经元病等疾病相鉴别。

腰椎间盘突出与腰椎管狭窄的鉴别诊断  腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性改变或外伤导致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，突出的髓核压迫腰椎神经，从而表现出来一系列临床症状和体征，俗称“腰突症”。腰椎间盘突出会出现腰腿放射性疼痛，症状多为脊柱出现侧弯，生理前突度降低，腰部棘突旁会有较明显的压痛点，并向周边延续，此病多發于青壮年，突发患病较多，且会出现间断性现象。腰椎椎管狭窄属于慢性疾病，高发人群主要是中老年人，症状主要是腰腿痛，有时候行动会受到影响，走路时疼痛的症状会加重，有的患者还会出现运动乏力，下肢感觉异常的状况。

腰椎管狭窄症患者的腰背痛与腰椎间盘突出引起的疼痛相比常常较轻微，并且有慢性加重的趋势。有些患者不活动时出现疼痛，活动数小时反而减轻，但当活动时间过久反而可以产生较原疼痛更加剧烈的疼痛。而腰椎间盘突出产生的疼痛以活动时为主，休息则可缓解。此外，腰椎间盘突出症通过MRI检查，可以显示突出的腰间椎盘，而椎管狭窄的影像学表现为椎管前后径的缩小。腰椎间盘突出症屈颈试验及直腿抬高试验多阳性，而腰椎管狭窄症则阴性。

椎管狭窄与血栓闭塞性脉管炎的鉴别诊断  血栓闭塞性脉管炎是由于小动脉痉挛和血栓形成造成闭塞，致使局部缺血，是一种少见的慢性复发性中、小动脉和静脉的节段性炎症性疾病，下肢多见。表现为患肢缺血、发作性疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失和游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃疡和坏死。

可以看出，二者都有患肢疼痛、间歇性跛行的表现，而椎管狭窄不会出现足背动脉搏动减弱或消失、游走性表浅静脉炎、肢端溃疡和坏死，因为椎管狭窄患者的足背动脉和胫后动脉是健康的。通过血管造影，可以清楚显示血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位，而椎管狭窄在平片上显示的是椎管的狭窄，二者影像学表现也有助于鉴别。

椎管狭窄与脊柱脊髓肿瘤的鉴别诊断  脊柱脊髓肿瘤可发生于各个年龄段，背痛常为首发症状，可出现四肢麻木、大小便失禁及四肢无力、截瘫等神经根、脊髓受压表现。影像学检查可显示脊柱脊髓内的肿物，而椎管狭窄只是椎管口径的狭小，没有肿物。

椎管狭窄与运动神经元病的鉴别诊断  运动神经元病临床以上、下运动神经系统受累为主要表现，包括肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤及肌张力增高、腱反射亢进。一般无感觉异常及大小便障碍。而椎管狭窄压迫的是混合性的脊神经，运动和感觉功能都会出现障碍。