冠心病二级预防之“ABCDE”

张元莉

冠心病严重威胁到中老年人的身心健康，如何有效地降低冠心病发病率是目前世界各国所关注的热点问题。冠心病预防包括一级预防和二级预防，其中二级预防是指对已经发生冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。

目前，各指南均将冠心病的二级预防总结为“ABCDE”5大原则，并强调缺一不可。

A：长期服用阿司匹林

目的是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防动脉硬化形成，延缓冠心病的进一步发展。

对于确诊冠心病的患者，若无禁忌证（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），所有患者均应长期服用阿司匹林80～100毫克/天，冠脉旁路移植术（CABG）后应于6小时内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75毫克/天代替。发生急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，需联合使用阿司匹林100毫克/天和氯吡格雷75毫克/天治疗12个月。急性冠状动脉综合征（ACS）患者PCI术后，也可口服普拉格雷10毫克/天或替格瑞洛90毫克/天，每天2次，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程12个月。

B：应用β-受体阻滞剂及严格控制血压

高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高，发生冠心病或冠心病复发的机会越大，有效降压治疗则可预防心脑血管病的复发。因此，血压≥140/90mmHg的患者要接受降压治疗，首选β-受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。对于CSA患者临床首选β1-受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，宜由小剂量开始（即目标剂量的1/4），若患者能够耐受，建议逐渐增加至目标剂量：比索洛尔10毫克，每日1次；美托洛尔50～100毫克，每日2次（缓释片200毫克，每日1次）；阿替洛尔25～50毫克，每日2次。

C：坚持使用立普妥等他汀类药物降低坏胆固醇密度

血脂紊乱一方面会使得血液黏稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方会损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。因此，极高危人群（包括ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）要将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L以下。为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10毫克/天。

D：控制饮食和糖尿病

糖尿病会导致脂质代谢异常，而且血内葡萄糖含量增多也会使血黏度和凝固性增高，给冠心病的形成创造条件。因此，所有冠心病患者在病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。患者还要注意饮食控制：多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物；多吃蔬菜、薯类等纤维素多的食物；每天吃奶类、豆类或其制品；常吃适量鱼禽蛋、瘦肉，少吃肥肉；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；把食盐量降至每天6克左右。饮食控制无效者，要在医生指导下使用降糖药物。

E：适当锻炼身体

适当锻炼可增加脂肪消耗，减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治冠心病的积极措施。运动前应做足准备运动，这样可以使心血管對运动的反应调节比较平缓，减少心律失常，减少总的耗氧量。每次活动强度、时间应根据患者的不同情况而定。运动强度以运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。不宜做剧烈运动，如快跑、登山等，可进行慢跑、散步、柔软体操、打太极拳等有氧运动。