内镜套扎术与硬化术治疗内痔出血的效果及技术配合的相关性研究

李 佼，孟令宽，陈东风，杨莹莹，兰春慧，李春霞，兰 丽，曹 艳

(陆军军医大学大坪医院消化内科，重庆 400042)

痔疮为临床常见病，男、女性均可发生，其解剖学特点是位于直肠黏膜下端或位于肛门皮肤下淤血、曲张的静脉团。按其发生部位分为内痔、外痔、混合痔3种类型，而分界线是肛周的齿状线[1]。内痔发生的部位通常位于齿状线以上，病变部位表面覆盖黏膜，其常见症状为出血、脱出、肿胀、疼痛等[2]。按疾病发生严重程度分为三度，轻症患者可有便血，但一般不会脱出，重症患者不仅存在便血，病变部位脱出后往往不可回纳。目前，对内痔的治疗方法众多，效果各异。近年来，逐渐开展的套扎和聚桂醇硬化注射术治疗内痔均取得了良好的疗效。本研究回顾性分析了本院消化内科内镜中心采用以上2种方法进行治疗的80例内痔患者的临床资料，旨在评价内镜套扎和聚桂醇硬化注射治疗内痔出血的疗效及并发症发生情况，并探讨内镜技术人员配合熟练度对其的影响。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集2019年7月至2020年1月本院消化内科内镜中心收治的80例内痔出血需内镜治疗患者的一般资料及内镜内痔治疗前后相关数据。根据随机分配原则分为套扎治疗组和硬化治疗组，每组40例。同时根据专业技术职务、工作年限、技术熟练程度将内镜治疗技术配合人员分为高级技师、主管技师、技师，内镜治疗时随机选取技术配合人员。

1.1.2纳入标准 (1)年龄18～80岁；(2)内痔出血反复发作，时间不小于12个月；(3)内镜治疗效果相对较好的Ⅱ期内痔或痔核小于或等于2 cm的患者；(4)无其他严重基础疾病(心、肺疾病、内痔出血以外的消化道疾病，以及凝血机制异常等相关疾病，以内痔出血为主要临床表现)。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1套扎治疗组 采取内镜多环套扎器套扎术，术前根据肠镜检查要求进行清肠准备，同时将操作风险告知患者并签署手术同意书[3]，痔疮出血患者取左侧卧位，静脉注射丙泊酚、依托咪酯等药物[4]全身麻醉镇静，使用日本奥林巴斯Q260J内镜进行治疗，安装好套扎器，用甘油对肛门进行润滑，同时润滑装有套扎装置的先端透明帽，采用倒镜方法观察内痔，充分暴露内痔痔核和齿状线，以便于观察，调节负压吸引器压力，将目标内痔吸入透明帽内，持续吸引，当在监视器上见到满视野红时顺时针适度旋转内镜多环套扎器手柄，操作者根据临床经验释放橡皮圈，套扎完成后松开内镜吸引按纽，释放已完成套扎的内痔。如有多个内痔则重复上述操作。术后需密切观察疗效，叮嘱患者注意饮食习惯，保持大便通畅[5]。

1.2.1.2硬化治疗组 采取透明帽辅助内镜聚桂醇硬化注射，按肠镜检查标准完成肠道准备，常规使用奥林巴斯Q260J或PCF-Q260JI内镜，安装并调节好透明帽的位置；用甘油润滑内镜先端及透明帽，麻醉后进镜，暴露手术区域，选择痔核最为显著部位，保证痔核在内镜视野05：00～07：00点钟的区域，选择奥林巴斯NM-400L-0423硬化注射针，在痔核的基底或黏膜下注射；若是内痔则选择在齿状线以上进行注射，每个注射点注入硬化剂剂量为 0.5～1.0 mL。在技术配合方面内镜技师可在抽吸好的聚桂醇注射液中加入少量亚甲蓝使之着色，便于观察注射情况，在注射的同时缓慢退针，观察硬化带的形成，注意控制每个点的注射剂量，注射完毕尽量抽吸完肠腔的水气，减少患者不适。术后继发性出血嘱患者进食清淡、流质饮食，保持大便通畅，积极使用卡络磺/凝血酶等药物止血，若效果不佳可选择外科手术治疗，关于术后肛管直肠狭窄，若为充血水肿性狭窄则积极消炎、祛肿，若为瘢痕性狭窄则给予内镜扩张。关于术后感染者积极进行病原学培养，根据药敏试验结果给予抗感染治疗。

1.2.2观察指标 分析2组患者内镜止血成功率、并发症发生率、内痔治疗时间的差异，以及与内镜技师技术配合的关系。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 套扎治疗组患者中女19例，男21例；年龄18～55岁，平均(32.6±4.5)岁。硬化治疗组患者女22例，男18例；年龄21～58岁，平均(31.7±5.2)岁。2组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者止血成功率比较 套扎治疗组患者止血成功率[87.5%(35/40)]明显高于硬化治疗组[65.0%(26/40)]，差异有统计学意义(χ2=7.013，P=0.016)。

2.32组患者内镜治疗时间比较 套扎治疗组患者内镜治疗时间[(6.6±1.5)min]明显短于硬化治疗组[(9.4±1.2)min]，差异有统计学意义(t=7.584，P=0.023)。2组患者内镜治疗时间比较见图1。

图1 2组患者内镜治疗时间比较

2.42组患者止血效果、并发症发生情况比较 套扎治疗组患者术后发生肛管直肠狭窄2例，术后并发症发生率为5.0%，内痔消除率为100.0%(40/40)。硬化治疗组术后发生肛管直肠狭窄1例，肛周特殊感染2例，继发性出血6例，并发症发生率为22.5%，内痔消除率为85.0%(34/40)。套扎治疗组患者止血成功率、术后并发症发生率均明显优于硬化治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 2组患者术后并发症发生情况比较

2.5并发症发生率与技术配合的关系 80组患者中发生术后并发症11例，并发症发生率为13.8%，其中高级技师配合发生术后并发症发生率为1.2%(1/80)，主管技师配合发生术后并发症发生率为3.8%(3/80)，初级技师配合配合发生术后并发症发生率为8.8%(7/80)。内镜治疗并发症发生率与技术人员操作熟练度和经验相关。

3 讨 论

痔疮是临床最常见的消化系统疾病[6-7]，其发生的病理生理基础为肛管或直肠下端静脉丛充血或瘀血并肿大，多表现为排便时出血、疼痛、肛门瘙痒、脱垂等。好发于成年人，男、女性均可发生，严重困扰了人们的工作、生活。目前，常用治疗方法多为吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，其通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环切，有效治疗重度脱垂内痔，常用于Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗。但进行PPH治疗，患者必须住院治疗，同时存在手术、麻醉及发生并发症的风险[8]。对Ⅰ、Ⅱ度内痔的治疗方案多采用内镜微创手术[9]，其中内镜套扎术和内镜硬化治疗是非手术疗法中最常用的[10-12]，对存在出血风险的患者尤为适合。内痔套扎术一般适用于内痔出血或内痔痔核体积较大(一般界定于小于或等于2 cm)时，通过器械将微型橡皮圈套入痔的根部，利用橡皮圈较强的弹性阻断内痔的血运，使痔缺血、坏死、脱落而自愈[13-15]，手术过程中基本上不损害任何组织结构和神经系统，显著减轻了患者痛苦。

套扎治疗内痔在我国已开展20余年，而内镜聚桂醇硬化注射治疗内痔近年来也逐渐在临床应用。本研究结果显示，套扎治疗组患者止血成功率(87.5%)明显高于硬化治疗组(65.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，说明2种方法均具有较好的疗效。本研究套扎治疗组患者术后并发症发生率(5.0%)明显低于硬化治疗组(22.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与硬化治疗的适应证范围更广、操作风险较高、难度相对较大、内镜技术配合人员技巧和操作熟练度要求更高等因素有关。

本研究硬化治疗组患者中发生术后特殊感染2例，其中1例患者存在肝硬化，操作由主管技师进行配合；1例患者有长期便秘合并肛裂，操作由初级技师配合，综合2例患者术前存在高危因素的情况，对肝硬化和术前已存在感染患者需预防性使用抗生素，以预防内镜治疗后发生局部感染。作者认为，肝硬化患者治疗时应选择中级专业技术职务以上的技师配合完成内镜治疗。若遇长期便秘患者术前内镜技师应嘱患者禁食、禁饮8～12 h，进行有效的肠道准备，适当增加泻药的用量及饮水量，内镜治疗前应保持肛门排泄物为清水样便，无粪渣，避免发生术后感染。硬化治疗组患者中出现继发性出血6例，其中5例由初级技师进行配合，1例由高级技师配合，分析发现由高级技师配合的硬化治疗患者本身术前存在3级高血压，而患者行肠道准备当天未按时服用降压药造成血压波动，可能是导致术后继发性出血的重要原因，而由初级技师配合的患者没有特殊的危险因素，术后继发性出血的原因可能与初级技师术中的操作配合有一定的关系，如操作时未掌握好进针的深浅、推注硬化剂量不足等。1例术后发生肛管直肠狭窄的患者为PPH治疗后再发来本院治疗，考虑为PPH治疗后已存在瘢痕，再进行硬化治疗后肠壁纤维化，导致轻度狭窄。

在内镜治疗内痔出血方面无论是采用套扎治疗还是硬化治疗高效、熟练的技术配合是保证内镜治疗的重要因素，因此，在今后临床实践中在加强内镜医师能力培训的同时强化对技术人员的培训也至关重要，内镜医师与技术人员联演联训、组建高效运转技术模块可能会提高内镜治疗内痔的有效性和安全性。

综上所述，硬化注射治疗使用范围广，但可能出现的并发症风险更高，应根据患者自身情况选择合适的治疗手段，避免并发症的发生。另外，内镜治疗的顺利进行与操作医师、技术配合人员的临床操作水平及相互配合的默契配合程度具有一定关联。熟练进行技术配合可有效减轻患者痛苦、降低术中风险及术后相关并发症发生率。