基于电子病历的信息上报系统整合研究

谢镇玲

在填写病历的时候一般都要填报上报卡，这也是临床上非常关键的一种医疗指标，主要目的在于将就诊治疗环节出现的各类事件及时反馈至管理机构。医院要以现代化技术作为基础创建一套完善的统一上报平台，对上报流程加以规范，变被动为主动，在此基础上全面提升工作效率。2010年国家相关部门正式开展以电子病历（EMR）为基础的数字化医院试点工作，其中核心为EMR，以患者作为服务重点。我院积极响应国家号召，于2011年开始对落后的EMR系统进行更新换代，目前已经成功完成了将近59个不同科室的设备更换工作，工作效率也得以翻倍提升，利用“结构化编辑器”顺利完成了对结构化病历流程的全面监控。该信息上报系统将各种类型的上报卡统一集中在平台里面，不但能自动化采集患者个人信息，患者也能随时进行信息查询并管理角色，具体情况如下。

一、感染管理信息上报系统

（一）系统建设遵循的理念

SARS事件爆发后，各大医院感染控制暴露出不少问题，其中公共卫生安全、医院工作人员以及患者健康问题都与之密不可分。目前在医疗质量评价过程中，感染管理已成为最关键的一项指标。现代管理理念主要目的并不仅仅为了降低医院感染率，更重要的在于通过事先干预进行有效预防，全方面降低感染率。在这样的前提下我院正式推出感染监测信息系统，同时与EMR系统之间展开高度集成，通过现代化信息系统对疑似感染患者进行快速自动筛选，全方位加大监测，发现问题自动预警并上报。

（二）系统关键技术

系统主要包括三个关键点，首先利用院感系统数据接口对包括EMR、RIS、LIS以及HIS在内的各种敏感信息进行抽取，得到原始数据后及时转换并认真清洗，然后对所得的感染数据进行储存;通过分析后创建一套自动化筛查模型，借助多维模式分析，对疑似感染患者进行快速精准挖掘，具体数据流程可见图1。

图1 数据流程图

其次，通过该模块可以在EMR系统直接进行集成，双击“感染上报”图标，然后借助URL将患者住院ID号以及医护人员工号上报到院感系统;医护人员登录后对患者个人信息进行查看，结合患者实际情况确认上报;通过系统将具体内容自动传递到管理界面。然后通过办公室专职人员对相关内容进行核实并确认，通过系统可以创建医护人员与专职人员之间的交流平台，专职人员通过实时对话的方式发出指令，医护人员按照有关指令进行快速精准操作，大大提升工作效率。

（三）系统应用效果

医院感染管理系统包括医院不同部门所有信息数据，结合具体的运行规则与制度对疑似患者进行自动筛选，同时还能不间断监控感染患者，在系统帮助下医护人员在短时间内就可以实现感染病例工作的快速上报。通过该平台可实现医生与管理人员之间的高效沟通，防止出现任何漏报、误报或者重报的现象;在该系统运作模式下院感管理部门的传统工作模式得以转变，工作重点也逐渐转移至区监控及审核等层面。尤其伴随着交流平台的普及应用，数据量也越来越庞大，在此基础上可以对更多医院感染发生的原因以及途径进行深度分析，找到更合理、有效地预防对策。

二、不良事件上报系统

（一）系统创建理论及思路

不良事件指的是由于患者出现并发症或者无意伤害，出院时间被延长或者直接导致患者死亡的事件，一般来说主要原因在于医疗卫生处置，并不在于疾病发病过程。要想更好的规避这类事件，全面保障患者生命健康，一定要及时捕获相关事件并做好有效分析。我院使用的为国际机构使用率较高的不良事件因素分类，与医院具体情况进行有效融合，在此基础上制定科学合理的不良事件上报系统。作为EMR最重要的一个子模块，不良事件上报系统在医院各个部门以及工作站都有嵌入，基本上覆盖医院所有部门，比如后勤、护理以及行政等等，这些部门人员都能借助EMR系统对不良事件进行上报，然后通过责任机构结合相关管理权限对不良事件加以整理审核，整个操作流程实现了快速化与精准化，工作效率也得到提升。

（二）对不良事件上报流程加以规范

首先对上报流程进行重新制定，医院所有科室上报卡直接作废，然后与各个管理机构负责人联合对上报卡种类加以规范整理;所有员工都要在EMR里面进行填写，相关管理机构对不良事件进行统一管理，定期对员工开展相关方面的综合培训。

（三）设置上报卡功能

上报卡一般使用的模板为类WORD半结构化，结合相关需求对其中内容进行删减或者增加;患者个人信息主要包括性别、年龄、姓名、住院ID号等等，这些都由系统自动生成;其中必填项主要包括事件等级以及具体发生地点等，如果填写不完整将不能正常提交;目前在护理、门诊、急诊以及住院等都设置有上报模块，部门之间可快速对接;在患者列表的地方显示报卡状态，可随時对上报卡审批以及编辑等情况进行查看，当然仅本人有权限编辑内容，实现了全方面“无死角”管理。

（四）上报查询及分析管理

目前医院上报卡种类比较多，数量相对庞大，因此管理起来难度较大。在具体操作过程中，设计系统可结合上报卡种类、医院科室、不同时间段、其中一部分或全部字段等进行检索或快速筛选，然后保存为常用模板，以备之后直接使用。主管部门可结合实际情况对上报卡加以修订，然后打印具体事件单、查看反馈信息以及导出报表信息，有助于及时对不良事件展开全方面分析，以此为基础制定一套合理的解决对策。

（五）系统应用价值

通过该系统可以大幅度提升工作效率，使数据标准化程度变得更高，当然也能严格规范不良事件上报流程，统一时间上报入口。主管部门可随时分析不良事件发生的原因，探讨医院患者安全保障机制里面的薄弱之处，对规章体系进行调整并规范，制定一套更为成熟的运行以及管理机制。通过这些调整可以让医务工作人员拥有更强的风险防范意识，确保患者生命安全。

三、慢性病、传染病以及肿瘤上报系统

（一）系统建设目标

临床上一旦发现慢性病或者传染病等，在上报时基本上都使用传统手工方式，因此经常出现漏报、误报或者重报等问题，而且对患者个人信息可能统计不到位，无法对具体日期进行核对，导致对患者患病情况不能做到彻底掌握。使用了信息化上报系统之后，系统可随时做出预警并一起监测，对上报人发出提醒，有助于对慢性病、传染病以及肿瘤等患者个人信息进行快速精准记录，全天候做好跟踪，规避了传统手工方式存在的诸多弊端，因此使用率越来越高。

（二）设置上报监测规则

将标准ICD-10诊断编码库嵌入医院工作站、EMR门诊等地。在具体实践过程中，将慢性病、传染病以及肿瘤等患者诊断信息与上报卡进行无缝对接，在录入信息时系统也将自动发出提醒，医护人员要填写正确的上报卡信息。系统将对上报卡里面患者性别、年龄、姓名、住址、联系方式以及护理医师等信息进行自动提取，同时也会将患者诊断以及确诊日期等直接设置成必填项，其他类似艾滋病等特殊疾病需要设置主卡以及副卡关联功能，并且只有填写完整后才能成功上报。

（三）系统应用效果及未来展望

该系统应用之后，不用再通过人工的方式对上报卡配送，人力物力得到节省。系统也将自动设置必填项目以及基本信息，防止出现任何缺失或者重复等情况，有助于精准快速地对信息进行查询或利用。当然随着电子信息技术的不断成熟，监测范围也将覆盖得更广，举例来说，通过设备检查后发现病毒阳性或者存在肺结核的患者。除此之外，结合国家有关部门设置的标准规范对系统进行调整升级，与其他相关系统进行对接，有助于在公共卫生以及医疗服务之间实时共享信息。

四、总结

信息上报系统的重点在于录入数据，尤其伴随着信息技术的迅猛发展，目前医院电子病历（EMR）系统正在进行不断整合，不少医院也在努力打造统一完善的上报平台，对其中的具体环节加以优化，这有助于医院各个部门之间无缝对接，可快速收集患者个人信息并严格管理，及时反馈至管理部门，有助于精准快速地实现信息录入。随着上报数据质量的不断提升，可以在更大程度上提升决策可靠度，为未来医院开展智能化信息化临床决策系统打下坚实基础。