地佐辛联合瑞芬太尼靶控输注对肱骨手术老年患者应激和认知功能的影响

周懿之,朱海峰

上海市第八人民医院麻醉科，上海 200235

随着我国老年人口数量逐渐升高，肩关节疾病患者明显增多，因为老年患者骨质疏松、骨质丢失等，易引起肩关节骨折或者肩关节疾病，而手术治疗是获得最佳疗效和预后的基础。老年患者由于身体机能减退，对麻醉的耐受能力下降，加上麻醉和手术过程容易引起机体的应激反应，易导致机体血流动力学的波动，使脑部的血液供应下降，出现氧代谢紊乱和认知功能障碍等[1-2]。因此，麻醉过程中选择麻醉药物非常关键，瑞芬太尼仅能在大脑水平阻断痛觉的产生，对伤害刺激下传导并无明显作用，且不能阻止伤害引起的应激反应，还可能引起痛觉过敏[3]。地佐辛具有明显的镇痛效果，且有抗痛觉过敏的作用[4]。本研究通过观察在肱骨关节手术中使用地佐辛联合瑞芬太尼靶控输注麻醉，观察其对患者机体血流动力学、机体应激和认知功能的影响，现报道如下。

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1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017-2019年在本院择期行钢板内固定肱骨中下段骨折的老年患者90例，为研究对象。根据麻醉用药方案的不同将患者分为观察组和对照组，每组45例。观察组中，男31例，女14例；年龄60～80岁，平均(71.53±8.15)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级16例；开放性骨折39例，闭合性骨折6例；手术时间30～79 min，平均(53.94±1.94)min。对照组中，男29例，女16例，年龄60～80岁，平均(70.86±7.16)岁；ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级17例；开放性骨折37例，闭合性骨折8例；手术时间29～80 min，平均(54.29±2.18)min。纳入标准：所有患者均行CT或者MRI检查明确诊断；均签署知情同意书和经本院医学伦理委员会审核通过。排除标准：肝炎，肺部感染和肺结核等急慢性肺部感染；心、肝、肾等重要脏器功能障碍；恶性肿瘤、血液性疾病和免疫性疾病；麻醉药物过敏。两组年龄、性别、骨折类型、ASA分级和手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

Pancreatic cancer (PC) is one of the most aggressive and devastating solid tumors, with less than 5% of patients still alive at 5 years[1]. Its poor prognosis is also due to the late diagnosis of PC and the absence of early detection tools or markers.

1.2方法

1.2.2血清标本留取和指标检测 选取5个时间点，分别为患者麻醉诱导前(T0)、切开皮肤时(T1)、术毕前30min(T2)、拔除气管导管即刻(T3)和拔除气管导管后30 min(T4)；患者在术前，术后1、3、5、7 d抽取肘静脉血10 mL。血液标本采用离心机将血液离心，离心半径15 cm，离心速度3 000 r/min，离心15 min，抽取上清液放置在除酶管内，放置在-70 ℃冰箱中保存。抽取颈动脉和静脉血进行血气分析，并计算出脑血流/脑氧代谢比值(CBF/CMRO2)、脑氧摄取率(CE-RO2)和动脉-颈静脉血氧含量差(Ca-jvO2)。血清肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)和人S100B蛋白(S100B)水平采用酶联免疫法进行检测，血清皮质醇(COR)采用化学发光法测定，试剂盒购自上海森珏公司，根据试剂盒说明书进行操作。

2.2两组手术期间应激激素水平的比较 两组在T0时点的NE、E和COR水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组在T1—T4时点的NE、E和COR水平均较T0时点明显升高，而对照组水平升高较观察组更为明显，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

1.2.1麻醉方法 两组均采用全身麻醉，麻醉诱导阶段：采用丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg和芬太尼2～3 μg/kg，诱导成功后行气管插管，连接呼吸机。麻醉维持阶段：将瑞芬太尼靶浓度维持在浓度1 μg/mL和丙泊酚5 μg/mL。而观察组在切皮前30 min和缝合皮肤时静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。两组严密观察患者心率(HR)，以平均动脉压(MAP)为基础血压的70%和脑电双频指数(50±5)为麻醉深度控制目标，根据生命体征调整给药剂量，维持生命体征的稳定。

要征服中国，必须征服人心，中国人心是什么？是千百年形成的儒家文化根基，尊孔还是毁孔，其实是日本欲征服人心的选项。

2.3两组手术期间脑氧供的比较 两组在T0时点CBF/CMRO2、CE-RO2和Ca-jvO2水平差异无统计学意义(P>0.05)，两组在T1—T4时点的CBF/CMRO2水平较T0时点出现明显升高，对照组水平升高较观察组更为明显，差异均有统计学意义(P<0.01)；而CE-RO2和Ca-jvO2水平较T0时点出现明显降低，对照组水平降低较观察组更为明显，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.1两组手术期间血流动力学的比较 两组在T0时点的MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05)，在T1—T4时点观察组的MAP和HR水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

1.2.3认知功能障碍 采用简易精神状态量表[5](MMSE)分别在术前，术后1、3、5、7 d对患者进行评估。评分内容主要有记忆力(3分)、定向力(10分)、回忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、语言能力(9分)，总分为30分，≥27分为正常，分数越低认知功能障碍越明显。

2 结 果

2010年4月，玉树发生了震惊世界的“4·14”大地震。灾情就是命令！在自家的房舍倒塌、亲人伤亡情况不明的关键时刻，白玛文洲毅然于第一时间赶赴单位，积极投身于伤员搜寻与救助当中。而此时，他的家中受损严重，父亲在地震中左腿骨折，母亲心脏病突发，两个年幼的孩子束手无策。后来，母亲被亲戚送往西宁，又转院到四川华西医院接受心脏搭桥手术。

硫酸铝、沸石、十六烷基三甲溴化铵(CTMAB)、阳离子型助凝剂阳离子聚丙烯酰胺(CPAM)、盐酸、硫酸、氢氧化钠、重铬酸钾、试亚铁灵指示剂、硫酸亚铁铵、硫酸银等。

1.2.4观察指标 观察两组在T0、T1、T2、T3和T4各个时点MAP、HR、NE、E、COR、CBF/CMRO2、CE-RO2和Ca-jvO2水平的变化，比较术后复苏时间，以及两组在术前，术后1、3、5、7 d的MMSE分数、NSE和S100B水平的变化。

表1 两组在不同时点血流动力学、应激激素水平和脑氧供的比较

2.4两组手术前后MMSE分数、NSE和S100B水平变化 两组在术前MMSE分数、NSE和S100B水平差异无统计学意义(P>0.05)，手术后两组的MMSE分数均较术前明显降低，对照组分数降低较观察组更明显，差异均有统计学意义(P<0.01)；NSE和S100B水平较术前明显升高，对照组升高水平较观察组更明显，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组手术前后MMSE分数、NSE和S100B水平变化

续表2 两组手术前后MMSE分数、NSE和S100B水平变化

2.5术后复苏情况比较 两组术后苏醒时间、拔除气管插管时间和离开复苏室时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后复苏情况比较

3 讨 论

老年肱骨中下段骨折麻醉方式的选择经常会引起麻醉医生的困惑，若单纯选择臂丛神经阻滞，常常由于阻滞不完全，血流动力学出现波动，甚至出现局部麻醉药物过量中毒，危及生命。近年来对老年肱骨中下段骨折采用气管插管全身麻醉手术，但对于老年患者麻醉不能太深，因此提高老年患者的耐受，降低在麻醉诱导和拔管过程中的应激反应，提高对心肌供氧和氧耗的平衡能力显得尤为重要。故在手术中麻醉药物的选择非常关键，选择的药物一方面要能减少对血流动力学和神经系统的刺激，另一方面应尽量减少手术对记忆等认知功能的影响[6]。本研究结果显示，地佐辛联合瑞芬太尼靶控输注对肱骨关节手术患者血流动力学指标水平的稳定效果明显优于单纯瑞芬太尼靶控输注麻醉患者，对照组NE、E和COR水平升高较观察组更明显。研究表明，NE和E是由肾上腺髓质分泌，参与了应激反应中的血管收缩调节，COR是由肾上腺皮质分泌，手术操作给机体造成刺激产生应激反应，使机体分泌NE、E和COR等应激激素[7]。本研究结果提示，切皮前和缝合皮肤前使用地佐辛能够明显稳定血流动力学，降低机体的应激激素水平，从而缓解手术引起的应激反应。地佐辛是一种新型阿片类受体混合激动-拮抗剂，镇痛效果和作用时间均与吗啡相当，但对心血管系统不良反应少，呼吸功能抑制等不良反应较少[8]。其主要与NE和5-羟色胺转运体结合，作为部分μ受体激动剂，同时兼有κ受体激动剂，具有显著的镇痛作用，同时对机体的应激反应具有明显的缓解作用，具有成瘾性小、胃肠道反应小、能够通过血脑屏障等优点[9-10]。有研究已证实，地佐辛在全身麻醉时调节机体炎性反应和血流动力学方面具有较强的优势[11]，与本研究的结果类似。

术后认知功能障碍是全身麻醉后最为常见的并发症，常常发生于老年患者，会对术后康复造成不利的影响，因此积极防治尤其重要[12]。而认知功能障碍涉及多个环节，且与多种因素密切相关，其中麻醉深浅是影响术后认知功能障碍的重要因素[13]，手术麻醉越深对脑组织代谢和脑组织血液灌注影响越大，脑组织的代谢和氧耗受到明显的抑制，因此改善脑组织灌注是降低术后认知功能障碍的关键[14]。颈静脉球部血液大多来自脑部的静脉回流，CBF/CMRO2和CE-RO2和Ca-jvO2是反映脑氧代谢平衡脑氧合程度的重要指标，Ca-jvO2反映脑氧供和脑氧消耗是否有剩余，其差值越大，脑血流量越高，脑氧代谢失调越严重，反之脑代谢趋于平衡[15]。手术期间患者CBF/CMRO2增高及CE-RO2和Ca-jvO2水平降低表明其脑氧代谢不足，且耗氧量有所下降[16]。本组研究发现，使用地佐辛联合瑞芬太尼靶控输注能够明显缓解肱骨手术老年患者CBF/CMRO2增高及CE-RO2和Ca-jvO2水平降低，说明地佐辛能够缓解全身麻醉给患者带来的脑组织灌注不足，改善脑组织灌注，改善脑部的供氧和氧耗平衡。MMSE、NSE和S100B被作为预测认知功能障碍发生的重要指标。现有研究证实，MMSE具有简便、易行、灵敏度和特异度高等优点，已被应用于各种手术后认知功能障碍的评估，均取得了较好的效果，本研究显示，观察组MMSE分数降低程度较对照组小，说明地佐辛能够减轻患者的氧化应激损伤程度，改善脑功能，从而达到缓解认知功能障碍[17]。现有研究证实，NSE和S100B可以作为预测认知功能障碍的血清学指标，参与了认知障碍的发生、发展过程，是预测认知功能障碍的关键参数之一[18]。现已知脑部神经元细胞受损后，神经元漏出并释放入血，引起血清NSE水平的升高，因此NSE是神经元受损的重要标志物[19]。本研究发现，术后两组的NSE水平均出现明显升高，而对照组升高更明显，说明地佐辛干预后能够明显降低脑部神经的损伤。S100B是由神经胶质细胞合成和分泌的酸性蛋白，正常情况下不能通过血脑屏障，各种因素造成脑部损伤后其释放增加，通过血脑屏障释放入血或者进入脑脊液，血清S100B水平越高，脑部损伤越重，神经元存活率越低[20]。本研究发现，观察组和对照组术后均出现血清S100B水平升高，而对照组的升高水平较观察组更明显，说明观察组神经损伤程度较对照组低。

综上所述，地佐辛联合瑞芬太尼靶控输注麻醉肱骨手术老年患者，能够稳定机体血流动力学、降低机体的应激水平和改善脑氧供应，值得临床推广。