功能性电刺激联合重复经颅磁刺激对缺血性脑卒中偏瘫患者步行障碍的影响

蔡传钢 许一帆 李宗洪

广东省阳江市人民医院神经内一科,广东阳江 529500

脑卒中为临床中常见疾病，以中老年人发病为主，脑卒中后患者常伴随不同程度的肢体偏瘫[1]。随着康复医学的不断发展，新的康复治疗技术不断更新，如强制性运动、功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）、重 复 经 颅 磁 刺 激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、悬吊疗法等都在临床工作中均有较好疗效[2-3]。FES可安全有效地改善脑卒中后偏瘫肢体运动功能，rTMS用于改善偏瘫患者运动功能价值日益凸显。本次研究旨在观察FES联合rTMS对缺血性脑卒中偏瘫患者步行障碍的恢复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取我院2019年8月至2020年8月收治的缺血性脑卒中患者200例为研究对象，诊断参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中相关标准，纳入标准：①单侧偏瘫，患肢深、浅感觉无明显差别；②病情处于稳定期或恢复期，意识清醒，遵医行为良好；③知情同意，签署相关同意书。排除标准：①合并其他限制活动并发症如高血压、心肌梗死、心绞痛发作等患者；②存在感觉性失语、认知功能障碍、谵妄等患者；③严重主要脏器功能性疾病、全身性感染者；④合并颅脑外伤、恶性肿瘤者；⑤胫骨前肌功能丧失，髋、膝、踝关节挛缩等患者。随机法分为对照组（n=100）与观察组（n=100），对照组男74例，女26例；年龄33～69岁，平均（56.43±13.05）岁，偏瘫侧：左侧52例，右侧48例。观察组男77例，女23例；年龄36～65岁，平均（57.20±13.48）岁，偏瘫侧：左侧49例，右侧51例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

两组均接受常规康复训练，包括躯干主被动训练、平衡力训练、体位转移训练、下肢负重训练、步行步态矫正训练等，根据患者恢复情况，循序渐进，1～2次/d，5 d/周，合计8周。

1.2.1 对照组 对照组联合FES治疗，将表面电极置于患侧下肢胫骨前肌肌腹，频率30 Hz，刺激强度0～100 mA，由弱渐强，以患者最大耐受强度为限度，持续20 min为1次，1次/d，5 d/周，合计8周。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上联合rTMS治疗，患者平卧位，采用高频rTMS预刺激，环形线圈置于患侧大脑运动皮质区，线圈放置位置与刺激部位相切，刺激强度为80%运动阈值，30个脉冲为1个序列，合计20个序列，1个序列刺激时间5 s，序列间隔时间25 s，合计600个脉冲，10 min/次，1次/d，5 d/周，合计8周。

1.3 观察指标与评价标准

治疗前后评价患侧膝关节伸屈肌的峰力矩、患肢痉挛情况、运动功能情况、平衡能力情况及步行恢复情况。①伸屈肌的峰力矩：以90/s角速度下膝关节伸屈肌峰力矩表示。②患肢痉挛情况：采用综合痉挛量表（compopsite spasticity scale，CSS）进行评价，小腿三头肌肌张力0～8分，跟腱反射0～4分，踝阵挛记1～4分，总分与痉挛程度呈负相关[5]。③运动功能情况：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）中下肢部分进行评定，17项，单项分3级依次记0、1、2分，总分与运动功能呈正相关[6]。④平衡能力情况：采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）进行评价，14项，单项分 5级依次记 0、1、2、3、4分，总分与平衡功能呈正相关[7]。⑤步行恢复情况：采用10 m最大步行速度（10 m maximum walking speed，10 m MWS）进行测定，直线步行16 m，记录从3 m到13 m所用时间，重复测量3次，取最快一次速度，以m/min表示[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后患侧膝关节伸屈肌的峰力矩比较

两组治疗前患侧膝关节伸屈肌的峰力矩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者侧膝关节伸屈肌的峰力矩高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后患侧膝关节伸屈肌的峰力矩比较（，nm）

表1 两组患者治疗前后患侧膝关节伸屈肌的峰力矩比较（，nm）

组别 n 伸肌峰力屈肌峰力治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 100 28.22±1.52 48.26±1.95 81.054 0.000 24.17±1.49 40.25±2.74 51.556 0.000观察组 100 29.03±4.64 55.73±2.33 93.478 0.000 24.64±2.03 48.35±2.80 63.251 0.000 t值 1.659 24.586 1.867 20.676 P值 0.099 0.000 0.064 0.000

2.2 两组患者治疗前后CSS评分情况比较

两组治疗前CSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组CSS评分均低于治疗前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后CSS评分情况比较（，分）

表2 两组患者治疗前后CSS评分情况比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 100 11.83±0.88 8.62±0.75 27.762 0.000观察组 100 12.17±2.05 5.37±0.60 33.741 0.000 t值 1.524 33.838 P值 0.129 0.000

2.3 两组患者治疗前后FMA评分情况比较

两组治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组FMA评分高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA评分情况比较（，分）

表3 两组患者治疗前后FMA评分情况比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 100 9.17±2.61 18.43±3.52 21.132 0.000观察组 100 8.84±2.37 28.74±3.94 43.281 0.000 t值 0.936 19.514 P值 0.350 0.000

2.4 两组患者治疗前后BBS评分情况比较

两组治疗前BBS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组BBS评分高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后BBS评分情况比较（，分）

表4 两组患者治疗前后BBS评分情况比较（，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 100 22.51±3.75 33.82±6.71 14.714 0.000观察组 100 23.12±4.31 48.21±7.10 29.596 0.000 t值 1.068 14.730 P值 0.287 0.000

2.5 两组患者治疗前后10 m MWS情况比较

两组治疗前10 m MWS比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组10 m MWS高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后10m MWS情况比较（，m/min）

表5 两组患者治疗前后10m MWS情况比较（，m/min）

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P值对照组 100 39.83±5.62 46.73±6.26 8.202 0.000观察组 100 40.22±4.96 58.30±6.79 19.354 0.000 t值 0.520 12.528 P值 0.603 0.000

3 讨论

本研究结果显示，治疗后观察组患侧膝关节伸屈肌的峰力矩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示FES联合rTMS治疗缺血性脑卒中偏瘫可提升患者患侧下肢肌张力，与既往丁巧方等[9]研究报道相符。FES利用一定强度低频脉冲电流，通过预先设定程序可进行选择性地精准作用于相应肌肉，从而提升肌张力[10]。rTMS可在大脑皮层产生感应电流，作用于中枢神经产生一系列生理效应，可有效改善肌张力。本研究结果显示，治疗后观察组CSS评分低于对照组、FMA评分、BBS评分、10 m MWS高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示FES联合rTMS治疗缺血性脑卒中偏瘫可改善运动功能、平衡能力，提升步行能力。与既往孙乐鹏等[11-12]研究相符。

脑卒中后偏瘫是常见后遗症之一，发病机制较为复杂，现代研究[13]表明，卒中后偏瘫主要是因卒中造成脑内神经组织损伤，特别大脑两侧半球间相互维持大脑功能匹配、兴奋、抑制的平衡失衡，使健侧半球兴奋或者抑制加强，从而导致偏瘫侧肢体运动功能下降或者丧失。当前针对卒中后偏瘫患者主要采用运动治疗的康复方式，通过一系列运动训练刺激患侧半球从而促进偏瘫侧运动功能恢复。但单纯运动治疗受患者个体差异、病情严重程度、训练时间、患者依从性等影响因素，效果并不明显[14]。FES是利用一定强度低频脉冲电流，通过设定相应程度可选择性精准地作用于相应肌肉，从而补偿丧失的肢体运动功能，同时FES刺激可传入神经，刺激神经冲动沿脊髓丘脑束投射于大脑皮层高级中枢，从而促进大脑功能重组，改善运动功能[15]。

本研究采用10 m MWS等客观精准评价指标，但并未对患者开展随访，评价其后效应，后期可加入更多客观精准评价指标并开展随访，补充研究其应用价值。

综上所述，FES联合rTMS治疗缺血性脑卒中偏瘫可提升患者患侧下肢肌张力，改善运动功能、平衡能力，提升步行能力。