临床药师干预重点监控药品合理应用的效果分析

顾小丽 柳小亚 陈 霞

江苏省南通市第一人民医院药剂科，江苏南通226001

随着我国医疗卫生体制改革的不断推进，中药注射剂、质子泵抑制剂、辅助用药等药品的合理使用成为大众关注的问题[1-4]。2019年国家卫生健康委会同国家中医药局发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》（国卫办医函＜2019＞558号），该通知是在贯彻落实国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》和国家卫生健康委《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》的背景下产生的。加强重点监控药品的管理、提高其合理使用刻不容缓[5-8]，我院临床药师采取多种措施干预重点监控药品的使用，充分发挥药师在合理用药方面的作用[9-13]，不仅解决了重点监控药品临床用药不合理问题、提高临床合理用药水平，同时降低了患者的医疗费用、减轻患者的经济负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院临床药学管理系统（PASS PharmAssist）每月随机筛选使用重点监控药品的出院患者病例100份（2019年10月至2020年6月）获取患者信息，包括患者个人情况、用药情况、检查信息等进行处方点评与分析；通过PASS系统统计干预前后各重点监控药品金额、药品总金额等信息进行分析。

1.2 方法

1.2.1 制订医院重点监控药品目录 结合医院实际用药情况，将价格较高、用量相对大、非指南推荐为主要治疗药物的药品与国卫办医函＜2019＞558号文件推荐的20个第一批国家重点监控合理用药药品目录结合，筛选并制订监控药品目录初稿。提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，讨论通过后发布《关于公布第一批重点监控合理用药药品目录的通知》，以院务公开和官方网站公示等形式向社会公布了目录，见表1。

表1 第一批重点监控药品目录

1.2.2 重点监控药品处方专项点评 ①建立管理制度与点评细则：医院药事管理与药物治疗委员会设有处方点评管理小组，在其领导下设立合理用药监督管理-重点监控药品管理工作小组，包含医学、药学、医疗管理等方面的专家。工作小组根据政策、药品说明书、指南、专家共识、循证医学和循证药学证据制定《重点监控合理用药药品管理制度》与《重点监控合理用药药品点评细则》[14-16]，所有临床药师认真学习管理制度与点评细则并严格执行。②用药合理性评价方法与反馈：每月专项点评药师通过PASS随机抽取当月使用重点监控药品的100例出院患者，根据患者个人情况、用药情况、检查信息等，从适应证、禁忌证、用法用量、给药途径与疗程、联合用药、配伍禁忌、重复用药等方面对用药合理性进行分析[11]。每季度汇总点评结果形成总结报告，将总结报告与不合理用药情况明细表上交医务科，由医务科进行公示。③行政干预：将重点监控药品的使用情况与科室、医师的绩效考核、职称晋升挂钩。将每季度点评中不合理的科室、医师进行公示，由医务科进行诫勉谈话，诫勉谈话后下一季度仍存在大量不合理用药的医师限制其处方权[17-18]。对用药不合理问题突出的品种，采取排名通报、限期整改、停止供应等措施，保证合理用药。

1.3 发挥各专科临床药师职能

处方点评与行政干预具有一定的滞后性，发生在用药行为后，不能在用药早期进行干预。因此，要充分发挥临床药师的主观能动性，在用药前对临床医师进行合理用药培训、给予用药指导与建议，用药中及时发现和纠正不合理用药行为。

各专科临床药师深入临床参与药物治疗，参与临床科室查房、会诊、审方、病例分析，提供用药教育、用药咨询、个体化给药建议与不良反应监测等。分析所在科室的病种结构、用药情况，提供专业用药指导与建议，与科室各级医师沟通交流，整理临床医师反馈意见，及时修改管理制度与点评细则，完善专科临床用药指导与用药建议。

1.4 合理用药培训

药剂科联合科教科、医务科从多种途径和方式对全院医师、药师开展合理用药专项培训，由合理用药监督管理-重点监控药品管理工作小组成员开展专题培训，邀请院内外专家开展学术会议、专题报告等。发放培训资料，旨在提高临床医师的合理用药技能，内容包括政策解读、药品适应证、用法用量、给药途径、相互作用、配伍禁忌、不良反应、应用经验与案例分析等[1，11]。对各专科临床药师进行重点监控药品相关知识的培训，要求临床药师充分掌握药品说明书、指南、专家共识以及相关文献资料等，在临床科室工作过程中实现全面的用药指导与教育。制订重点监控药品合理用药宣教手册、药讯，通过各专科临床药师发放给医师进行学习[18-19]。对临床医师、药师进行专项培训后进行考试，结果纳入年度绩效考核。

1.5 干预效果指标

根据2019年第四季度、2020年第一季度、2020年第二季度重点监控药品金额、重点监控药品金额占药品总金额的比例变化情况以及干预前后重点监控药品的不合理使用率，评价临床药师干预重点监控药品合理应用的效果。

2 结果

2.1 干预前后重点监控药品金额及占比

2020年第一季度住院患者相对减少，重点监控药品金额及药品总金额明显下降，但重点监控药品金额占药品总金额的比例较2019年第四季度下降22.54%。2020年第二季度（干预后）与2019年第四季度（干预前）相比11种重点监控药品的使用金额均不同程度的下降（图1），干预后重点监控药品金额较干预前下降33.23%（表2）。在临床药师干预下，重点监控药品金额占药品总金额的比例下降34.77%。

图1 干预前后11种重点监控药品金额比较

表2 干预前后重点监控药品使用情况

2.2 干预前后重点监控药品不合理使用率

2020年第一季度重点监控药品不合理使用率较2019年第四季度下降15.7%，2020年第二季度的不合理使用率较第一季度下降3.3%，干预后不合理使用率从49.7%下降至30.7%，见表3。

表3 干预前后重点监控药品不合理使用率比较

2.3 干预前后不合理用药类型

重点监控药品不合理用药的类型为无适应证用药、用法用量不适宜、疗程不适宜、溶媒不适宜以及联合用药不适宜（图2）。在临床药师干预后各类型不合理用药的例数使较管理前明显改善，2020年第二季度（干预后）无适应证用药、用法用量不适宜、疗程不适宜、溶媒不适宜、联合用药不适宜的不合理使用例数较2019年第四季度（干预前）分别下降23.8%、46.8%、76.9%、30.4%、100.0%。

图2 干预前后不合理用药类型

3 讨论

临床药师干预重点监控药品的合理用药取得了一定成效，重点监控药品的金额、重点监控药品占总药品金额的比例以及不合理使用率均下降。

我院重点监控药品无适应证用药、用法用量不适宜以及溶媒不适宜的问题相对比较突出。无适应证用药中注射用复合辅酶占比最大，注射用复合辅酶用于原发性血小板较少性紫癜、急慢性肝炎，放疗、化疗所引起的白细胞以及血小板降低；对冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗死、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等有一定的辅助治疗作用[20-21]。临床医师将复合辅酶作为辅助用药广泛使用，应引起重视。奥拉西坦注射液使用量最大，用于治疗脑损伤以及脑损伤引起的神经功能缺失、智能和记忆障碍等。有医师将其用于治疗肌无力、颈椎病引起的头晕等，这些疾病未涉及到脑损伤，因此属于无适应证用药[21-23]。

用法用量不适宜中占比较大的是前列地尔注射液，前列地尔注射液说明书中给出的用药剂量是“成人一日一次，每次5～10 μg”，临床医嘱常为每日一次，每次20 μg，为用药用量不适宜，应按照说明书推荐剂量在其安全范围内使用，避免发生不良反应与医疗事故[24]。

转化糖电解质适用于需要口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗，转化糖电解质单价昂贵、成分较多，为避免药物间的相互作用，不作为常规溶媒使用[25-26]，而临床医师常将其作为头孢硫脒、头孢米诺钠、酮咯酸氨丁三醇等药物的溶媒。

分析临床药师干预前后三个季度重点监控药品的使用情况，不合理用药情况（包括不合理用药类型、药品品种、科室）类似且反复发生。重点监控药物管理工作小组通过会议讨论发现目前每月随机筛选100例住院病例进行专项处方点评，包含所有的重点监控药品的品种、临床科室、医师，结果是后续的反馈与整改无从下手；每季度通过医务科公示不合理用药情况导致信息的滞后性，临床医师不能及时了解用药不合理问题。

通过会议讨论决定改变处方点评抽样模式与反馈模式，抓住重点药品、重点科室、重点医生，及时反馈不合理用药信息给临床医师。每月筛选一个临床不合理用药问题相对较突出的药品，借助PASS系统筛选该药品用药量最大的五个科室以及每个科室开嘱量大的五位医师，每位医师随机筛选出五份病历进行用药合理性分析。每月点评结束后及时通过PASS合理用药系统将点评结果反馈给医师，存在疑义的由开嘱医师进行申诉，与药师沟通；工作小组对仍有争议的点评结果进行查证与讨论，得到严谨、专业的最终结果[17，26]。新的点评与反馈模式有利于医务科进行后续的持续改进，医务科公示每季度汇总的点评结果后对相关科室负责人、医师进行诫勉谈话与绩效考核。

各专科临床药师在专项点评结束之后及时向所在科室反馈存在的用药问题，提醒医师关注点评结果，有疑义的进行申诉与沟通；将其他科室存在的问题汇总分析，与所在科室临床医师交流，规避同类问题的发生，提高药物治疗的有效性和安全性[10，27]。

合理用药的干预是一个持续的过程，其根本目的是解决各种不合理用药问题、控制医疗费用的不合理增长。在第一批重点监控药品的不合理用药情况改善之后，根据国家政策以及医院用药情况增减重点监控药品目录，解决更多的不合理用药问题。临床药师在日常工作中做到用药前充分宣传、用药过程中及时干预、用药后点评反馈[16]，充分发挥临床药师服务患者与临床的作用，提高临床药师工作效率，实现合理用药管理的持续性改进。