延续性护理干预对缺血性脑卒中患者认知功能及日常生活能力的影响

刘 群 张颖杰 罗少红

1.广东省东莞市松山湖中心医院 （东莞市第三人民医院）神经内科，广东东莞 523326；2.广东省东莞市松山湖中心医院（东莞市第三人民医院）中医康复乳腺甲状腺科，广东东莞 523326

脑卒中是导致我国居民死亡、残疾的首要病因[1]。缺血性脑卒中约占脑卒中总数的80%，严重危害社会健康[2]。随着静脉溶栓与机械取栓术的发展，脑卒中病死率逐渐下降[3]。但是，再灌注后发生脑缺血再灌注损伤、脑卒中后认知障碍、痴呆等仍严重影响患者生活质量，给患者家庭、社会带来了沉重的负担。部分脑卒中患者在出院时出现不同程度的功能障碍，需要患者在出院后持续进行康复治疗，但是家属缺乏脑卒中患者生活照护、并发症的预防和康复护理等方面知识。近年来，延续性护理措施逐渐被脑卒中患者及其家属接受，有研究显示，延续性护理对脑卒中患者的康复具有重要意义，可有效减轻照顾者的负担[4-5]。本研究通过对比分析不同护理模式对于急性缺血性脑卒中患者应用效果，旨在探讨延续性护理对缺血性脑卒中患者认知功能及日常生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年12月东莞市松山湖中心医院神经内科住院的缺血性脑卒中患者122例，男59例，女63例，年龄60～83岁，平均（67.14±4.73）岁，平均美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分为（4.31±0.57）分，随机分为对照组和观察组，每组各61例。对照组给予常规护理，观察组给予延续性护理干预。纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中诊断标准[6]；②首次发病且处于康复期（病程＞14 d且≤1年）；③可进行书面和语言交流；④出院后返家，且家庭住址在本院10公里范围内；⑤无严重的沟通障碍；⑥文化程度小学及以上；⑦自愿加入本研究。排除标准：①短暂性脑缺血发作；②有阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森症等既往病史；③严重焦虑、抑郁等精神障碍疾病；④肿瘤、免疫性疾病；⑤心、肺、肾等重要器官功能严重障碍。所有研究对象均由本人或家属签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（n=61）

1.2 方法

对照组采用常规护理干预，观察组在常规护理基础上采用延续性护理干预。对照组护理干预：根据原卫生部和总后勤部卫生部颁布的《临床护理实践指南（2011版）》，对脑卒中患者采取常规护理。患者出院前根据患者身体情况进行药物、康复、日常生活等方面指导。

观察组延续性护理干预：（1）建立延续护理小组：由神经内科主治医师、康复治疗师、心理医生各1名、主管护师4名、专职护士2名组成。医师负责脑卒中的诊断，康复治疗师、心理医生和主管护师负责制定并实施延续性干预方案，专职护士进行资料收集。各团队成员均经过本院延续护理服务相关课程培训取得上门出诊资质并已在我院备案。（2）延续护理内容：①健康宣教：进行脑卒中基本知识宣教，如脑卒中三级预防、复发症状、复发可能性及复发严重性宣教；用药注意事项宣教等。②生活护理指导：指导患者生活习惯及饮食，协助家居生活设施改造，指导口腔、皮肤护理方法，指导定时患者监测血压、血糖等；③康复护理指导：制订功能锻炼方案，指导生活自理能力训练；④并发症的护理：指导患者预防便秘、压疮、误吸、肺部感染、跌倒、走失等；⑤认知功能训练：由康复师为主导，护士协助进行记忆障碍、视觉和听觉注意力、执行及解决问题的能力等训练；⑥心理护理：帮助患者正性自我调节，树立正确应对的信心；告知心理调适技巧，及时识别并干预患者心理问题；⑦社会支持：通过电话、微信和上门随访等方式了解患者情况，协助患者了解获取社会支持的途径，使患者及家属愿意在需要时积极寻求有效援助，为患者及家属介绍社区医院的重要性及如何获取社区医院援助。（3）延续护理实施：出院前由专职护士宣教延续护理方案，了解并记录患者基本信息，与患者建立良好护患关系，根据认知功能评估结果确定延续性护理方案，发放图文并茂的宣教手册，建立微信联系。

1.3 观察指标及评价标准

认知功能评估：所有患者在第6个月上门家庭访视时由神经内科主治医师采用简易智能状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分进行认知功能评估。MMSE评分包含6个认知域，总分为30分（定向力10分、即刻回忆3分、延迟回忆3分、注意力和计算力5分、语言能力8分、视空间能力1分），共30个条目，每个条目包含1个问题，每个问题回答正确记1分，回答错误记0分。MMSE≤26分定义为认知功能障碍[7-8]。日常生活能力评估：采用改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）测量残疾和日常生活能力[9]。MBI由10个项目组成：尿失禁、大便失禁、梳妆、如厕、喂食、步行、转移、爬楼梯、洗澡和穿衣。MBI评分范围为0～100分，高分表明中风的严重程度较轻，日常生活能力较高。满意度调查：所有患者通过电话、微信和上门随访等方式随访6个月，采用自制调查问卷对患者进行满意度调查，问卷Cronbach's α系数为0.902，包括住院指导、环境管理、围术期护理、医护沟通、健康教育、认知功能指导、心理指导、用药指导、日常生活指导及自我监测10项，各项满分为4分，总分为40分，≤10分为不满意；10分＜总分≤20分为一般；20分＜总分≤30分为满意；30分＜总分≤40分为非常满意，评分越高，满意度越高[10]。满意度（%）=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件，连续变量符合正态分布以（）表示，采用独立样本t检验；偏态分布以中位数M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验；分类变量采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分及其分项评分比较

出院后6个月，观察组MMSE评分、即刻记忆、注意力和计算力、回忆能力及语言能力明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MMSE评分及其分项评分比较[M（Q1，Q3），分]

2.2 两组MBI评分比较

出院前观察组MBI评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与出院前比较，两组出院后6个月MBI评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组出院后6个月MBI评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组MBI评分比较（，分）

表3 两组MBI评分比较（，分）

组别 n 出院前 出院后6个月 t值 P值观察组 61 62.86±17.83 78.71±14.47 -9.354 0.014对照组 61 63.71±17.34 70.71±16.19 -8.762 0.015 t值 -0.198 2.180 P值 0.582 0.068

2.3 两组满意度比较

观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4

表4 两组满意度比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中是导致我国居民死亡首要病因，对于脑卒中幸存者来说，仍出现语言障碍、肢体偏瘫、吞咽困难等后遗症，严重影响着患者生存质量[11-13]。因此，有效的护理措施对于脑卒中患者康复具有重要作用[14]。然而，我国多数地区的医院护理资源有限，昂贵的康复计划和不方便的交通可能会限制了脑卒中幸存者接受专业监督的康复，这可能会推迟最佳康复时间[15-16]。延续性护理模式是将护理服务延伸至社区或家庭，有研究结果显示，其可有效解决缺血性脑卒中患者出院后的健康问题和健康需求[17]。

缺血性脑卒中患者出院后需要根据患者认知功能情况进行训练，MMSE是认知功能评价中最常用的量表，本研究观察组患者将护理干预延伸至医院之外的社区和家庭，出院前由专职护士宣教延续护理方案，了解并记录患者基本信息，与患者建立良好护患关系，根据认知功能评估结果确定延续性护理方案，发放图文并茂的宣教手册，建立微信联系，通过MMSE评分结果显示，观察组患者出院6个月认知功能较对照组得到了明显改善。MBI是衡量脑卒中患者日常生活活动能力失能或依赖性的常用量表[18]。本研究对两组患者出院前进行MBI评分显示，两组患者日常生活能力无明显差异，观察组在出院后6个月进行延续性护理干预后，MBI评分明显高于对照组，这与相关研究结果一致[19-20]，表明在常规护理基础上实施延续性护理模式，能够有效提高缺血性脑卒中患者的日常生活能力，从而减轻患者家庭及社会负担。另外，本研究通过满意度调查结果显示，观察组满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证明了延续性护理措施通过院外沟通及护理指导，极大地提高了患者及其家属对护理工作的满意度。

综上所述，对缺血性脑卒中进行延续性护理干预，能够有效改善患者预后认知功能，提高患者日常生活能力及护理工作满意度，减轻患者家庭及社会负担。但本研究仍存在以下不足处：单中心研究，排除卒中后失语及意识不清的患者，可能存在选择偏倚，将来需要扩大样本量，进行多中心研究证实。另外，本研究未探讨脑梗死体积、具体梗死部位、脑小血管病等其他因素对缺血性脑卒中后认知功能障碍发生风险的影响，有待以后多中心大型临床研究进一步探讨。