结束“免费医疗”，探路医保改革

南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 易永艳发自江苏镇江

为老百姓提供更完善、更全面、更高质量的医疗保障，才是医改的初心与使命。

视觉中国　❘图

★医保要全面铺开，如果筹不到资金就是一潭死水。“我们以地方法规的形式，联合税务部门，将医保金直接从企业缴税中扣除，提高了筹资政策的刚性。”

林枫召集所有院长开会，每人发了一张价格表。“如果你的药价比其他医院高，要么是你傻被人骗，要么就是你坏，拿了人家的好处。从今以后不要让我看到你比别家价格高，谁出问题谁把帽子拿掉！”

如果说过去近三十年的医改已经初步解决了“从无到有”的问题，进入继续深化改革的新时代，医改要把重点放在“从有到优”上，以更好满足人民群众对健康生活的需要。

多年以后,提及办公室墙上“筚路蓝缕，以启山林”几个大字，蔡文俊仍会回忆起刚接到任命，成为镇江市社保局第一任局长的那个时刻。

“我一个光杆司令，要组建班底，把散落在原人事局、劳动局、卫生局、民政局的社会医疗保险职能统一管起来，在制度规划上很有远见，但实际操作却很困难。”忆及过往，蔡文俊难掩激情。

27年前，国务院在江苏镇江、江西九江率先启动医改试点，推行以“医保统筹基金+个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度——由企业、财政负担全体干部职工及家属的医疗费，转向个人与单位共同缴纳医疗保险，社会统筹支付。

这项史无前例的对医药卫生体系支付方进行的改革，奠定了我国社会化医疗卫生模式的基础，推动了医药卫生体制改革的进程，史称“两江医改”。

“两江医改”及其他试点城市取得成效后，1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。“为后续全国职工医保的建立奠定了基础，同时也指导了后来的新农合和城镇居民基本医保制度。”中国社会保障学会常务理事仇雨临告诉南方周末记者。

经过多年发展，中国建立了世界上最大的全民医疗保障网——国家医保局数据显示，2020年全国基本医保参保人数13.6亿人，参保率稳定在95%以上。

2021年7月，在向南方周末记者讲述往事时，蔡文俊用“最艰难、最无悔”来形容职业生涯的“高光时刻”——自1994年4月接受医改任务后，蔡文俊成为了镇江医改最初的实践者和奠基人。

“国家指明了方向，我们作为实践者，不管走一条烂泥路、石子路，还是水泥路，都要千方百计把这条路走通。”蔡文俊说。

“摸着石头过河”

结束计划经济时代的“免费医疗”有多难？

上世纪八九十年代，我国医保制度看似“很美”:看病基本不花钱，但这种国家和单位大包大揽的过度福利制度，造成严重浪费和欠费并存的困境。

以镇江为例，医改前，三分之一的企业能正常报销医药费，三分之一的企业根本无力报销医药费，三分之一的企业要排队几个月甚至几年才能报销。即便公费医疗也有亏空，当地一位乡镇干部告诉南方周末记者，当时自己和孩子医疗费用都报不了，“市级公务员能正常报销，但基层出了问题”。

同样的困境出现在北京、上海等大城市。国家医保局副局长陈金甫曾撰文回忆说，当时仅上海纺织行业拖欠职工医疗费就达上亿元，有地方摸底后发现，欠费白条要几十年才能还清。

改革公费医疗、劳保医疗制度，建立一套匹配市场经济发展的社会医疗保险制度，变得尤为紧迫。

对于率先在镇江和九江“摸着石头过河”，蔡文俊也曾好奇这个问题。有领导曾解释，九江与镇江分别在长江中游和下游，属人口规模在300万左右的中等规模城市，其中九江在中部地区属经济水平稍好的城市，镇江在苏南地区属经济体量比较小的城市，如果这两个“中不溜秋”的地区能够做好，对全国实力更强或更差的城市都有借鉴意义，万一试点失败了，损失也不严重，还可以从头再来。

当时，中央给“两江医改”提出了三项任务：建立社会统筹的制度，从单位提供的医保转向社会化保障，保障员工可以在企业间流动、在全国各地流动；建立个人、企业、政府等多方共担的筹资机制；控制医疗费用过快增长的势头。

在此背景下，国家体改委、卫生部、劳动部、财政部等十余个部委领导，都在镇江、九江两地留下了“激烈讨论”的工作场景。多位参与“两江医改”工作的老领导回忆，在讨论研究医改的理论和政策问题时，大家常就某个问题争执到面红耳赤，辩论甚至吵架。

“比如有人事部官员谈到当前改革难题，下一步如何改进（问题时），话音未落，全国总工会的一位领导就站出来反驳，职工权益和利益如何更好地保障。”蔡文俊回忆说，各方在争论中逐步达成统一，因为目标一致：坚持一切从人民群众根本利益出发，建立一套符合当时国情、有中国特色的医疗保障制度。

“筹不到资金就是一潭死水”

针对当时企业改制中，无力负担职工医药费、退休职工养老的问题，“统账结合”模式成了解决职工医保问题的“解药”——将过去由企业承担的职工就医免费福利，改为国家、企业、个人三方共同承担费用。

国务院在政策文件中提出，要求按照职工工资总额的11%进行医保筹资，但单位与个人分别承担多少比例，具体的医保待遇及报销比例，可以由试点地区测算自主决定。

最初，九江、镇江两地都将筹资比例定为个人缴纳1%，单位缴纳10%；随后又调整为个人缴纳2%，单位承担9%。蔡文俊回忆说，即使调整一个百分点，也极为困难，“开二三十场座谈会都很正常”。

很多人都会有“理所当然”的疑问：为什么要自己交钱？　为什么要多交钱？　甚至一些领导干部也有怨言：公费医疗取消了，退休老干部看病也要自己花钱？　蔡文俊只能反复讲述为何社会统筹医保更能保障公平与效率，完全免费的公费医疗保障制度，已经难以为继。

当时，镇江市社保局只有十几个正式员工，外加下属事业单位医保结算中心的四十余人，挤在镇江城南要道——南门大街上工商银行办公楼的6层，连独立的办公地点都没有。医改之初，“白天去一家一家企业谈判签协议筹资，晚上处理报销等各方面的业务”，几乎每晚办公室都灯火通明。

蔡文俊坦承，医改问题是他职业生涯中遇到的最复杂局面。最大的难点是解决参保与筹资问题。当时镇江大概40%左右企业亏损，九江60%企业亏损，“医保要全面铺开，如果筹不到资金就是一潭死水”。

为提高企业及职工的参保率，镇江和九江采用了一企一策的筹资方案：有钱企业必须按时足额缴纳，有困难企业延缓几个月缴纳，特别困难缴纳不出的企业，要签订协议，延期半年至一年再补交。

官方数据显示，截至1995年年底，镇江全市3929家机关、企事业单位，已参保3881家，参保率达98.78%。同期，九江全市共有5157个单位的47.63万名职工参加了医保，参保率约为95%，收缴医保基金近1.3亿元，收缴率为84%。

“我们以地方法规的形式，联合税务部门，将医保金直接从企业缴税中扣除，提高了筹资政策的刚性。”蔡文俊总结经验时说。

新医保政策，确实提高了医疗保障水平。蔡文俊记录的一组调研数据显示，当地职工医疗费用应报未报的比例，从1994年之前的18%，降低到了2001年的0.1%，几乎所有的医保内的医疗费用都能进入报销程序了。

最大挑战：医保控费

接棒蔡文俊，为镇江医改操刀把脉的，是当时三十多岁的林枫。他当过最基层的镇长、卫生局长、医保中心主任，2001年成为镇江市劳动和社会保障局副局长、医疗保险局局长，后又成为镇江市卫生计生委党委书记、主任。同时分管医院和医保的工作经验，为他统筹协调推进医改奠定了基础。

当时林枫面临的最大挑战，就是医保控费。“两江医改”之前，伴随着市场机制的引入，老百姓医疗需求的释放，医疗机构提供服务的价格也水涨船高。以镇江为例，医疗服务行业费用的增速高达33%，远高于当地经济水平的发展增速。

业内经常用一家三兄弟做生意的故事形容医保支付机制：老大“医院”开店，老二“医药”负责供货，老三“医保”掌管“钱袋子”，专职补贴老大的顾客。正赶上“老二”想多赚钱，就与“老大”联手，把高价药、昂贵的检查与耗材卖给顾客，反正有“老三”在“兜底”。但时间一长，顾客不满意，“老三”也兜不起了，亏空与浪费就此产生。

医改之初,镇江和九江通过测算几所医院前几年的医药费用总额和就诊人数等，确定了采用以定额结算为主的结算方法。但实践中，这种单一的支付方式，一度让镇江陷入公立医院利润遭挤压、推诿病人尤其是危重病人、医患矛盾加剧，医保基金仍浪费或流失的“洪流”中。

为斩断医药与医院之间的利益链条，节约不必要的医保费用开支，1998年，林枫在镇江句容做过一次没有硝烟的“药价谈判”。他派人到全市医院把24个典型的、临床用量较大的药物价格，抄在一张4开大纸上，混乱且差异巨大的药价一目了然。

随后，林枫召集所有院长开会，每人发了一张价格表。“我就说了两句话：如果你的药价比其他医院高，要么是你傻被人骗，要么就是你坏，拿了人家的好处。从今以后不要让我看到你比别家价格高，谁出问题谁把帽子拿掉，散会！”

“医保与医院就是一根藤上的两个瓜，要同苦同甜的。”林枫说。医保承担着护卫人民健康的重要任务，但如果没有医疗、医药的有效供给，医保也只能“巧妇难为无米之炊”。从这点而言，后来被医疗卫生界广泛学习的“三医联动”（医疗、医药、医保），其实很早就在镇江应用了。

林枫告诉南方周末记者，支付制度一直是镇江改革的一条主线：从1994年以前按项目付费；到1995年开始按门诊、住院的均值费用付费；到1998年实行“总额控制”；再到1999年改为多元复合，按人头、按病种付费的点数法付费，都是为了保证职工医保体系正常运转，遏制医疗费用过快增长。

以“按人头付费”为例，制度规定如果医院服务的“就诊人头”没有增加，则“就诊人次”增加即为无效工作量，医保不予支付，且通过“人头人次比”这一数据指标，考核医院对于重复住院的管控，保障了医保资金“用在刀刃上”，降低了非必要的医疗费用浪费。

经过改革，医院收入结构亦得到优化。江苏省镇江市第一人民医院财经部主任戴文娟在《两轮医改对公立医院经济运行的影响分析》一文中提到，1994年医改前，该院药占比最高达到63.2%，医改后药占比逐年降低，2009年已降到38.5%(江苏省平均48.1%)。

蔡文俊给出的全市医院医疗业务收入变化幅度显示，医改前年均业务收入平均增幅33.4%，改革七年后变为12%，下降了21个百分点，医院医疗业务收入增长基本与当时国民经济增长的幅度保持了同步，医保资金浪费实现大幅度下降。

“从无到有”与“从有到优”

尽管在医保控费方面取得显著成效，但林枫多次强调，控费不是医改的目标，为老百姓提供更完善、更全面、更高质量的医疗保障，才是医改的初心与使命。1996年，在“两江”试点取得经验基础上，职工医疗保障制度改革试点扩大到全国五十多个城市。

两年后，中国医疗保障制度改革历史上的重要里程碑——《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称国发〔1998〕44号文）颁布。单位和个人共同缴费的制度和实行社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，正式在国内建立。

“可以肯定地说，没有‘两江试点就没有国发〔1998〕44号文件的出台。”全国人大常委会委员、财经委副主任委员乌日图曾如此评价。当时，他兼任国务院医改办主持工作的常务副主任，全程参与了“两江试点”和扩大试点的工作，并起草了国发〔1998〕44号文。

医改始终在不断探索前行。2009年，国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

事实上，早在2004年，镇江就建立了城乡一体化的居民医疗保险制度和社会医疗救助制度。“我们在城乡之间，医保目录用药从一开始就是统一的，体现了医保的公平性原则。”林枫不无自豪地说。

镇江市医保局提供的数据显示，截至2020年底，镇江全市基本医疗保险参保279.16万人，参保覆盖率达98%以上。其中，参加职工医保106.38万人，参加城乡居民医保172.78万人；职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达88.89%和75.61%。

中国社会保障学会常务理事仇雨临告诉南方周末记者，如果说过去近三十年的医改已经初步解决了“从无到有”的问题，进入继续深化改革的新时代，医改要把重点放在“从有到优”上，以更好满足人民群众对健康生活的需要。

“医改永远在路上，我们要走稳步，不停步，少走弯路不走回头路，这就是‘两江医改总结出的重要经验。”蔡文俊说。