急性高容量血液稀释联合控制性降压在脊柱手术患者中的应用体会及对出血量的影响分析

陈 冬 孙守栈

1.青岛胸科医院麻醉科，山东 青岛 266033 2.青岛市立医院麻醉科，山东 青岛 266002

急性高容量血液稀释(AHH)和控制性降压是临床常用的血液保护方法，其可有效减少术中出血和输血，对输血相关疾病的发生有很好的预防作用，同时在对血源节约有重要意义[1]。研究[2]证实，AHH联合控制性降压能进一步减少术中血细胞丢失，还能避免重要脏器微循环灌注不足和氧合障碍的发生。本研究将AHH与控制性降压共同应用于脊柱手术患者中，探讨分析其对术中出血量的影响，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年4月-2018年11月在我院行胸椎或腰椎手术的85例ASAⅠ-Ⅱ级患者作为研究对象，采用随机数字表法进行随机分组，分为对照组(n=42)和研究组(n=43)。对照组中男28例，女14例；年龄26-70岁，平均(39.2±14.5)岁；体重43-78kg，平均(60.4±9.7)kg。研究组中男31例，女12例；年龄25-72岁，平均(40.8±13.4)岁；体重45-76kg，平均(59.9±10.5)kg。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2方法 麻醉方法均为气管内插管静吸复合全身麻醉。两组患者术前0.5h均常规肌肉注射0.5mg阿托品和10mg地西泮，入室后开放静脉补液，行桡动脉穿刺检测动脉压。麻醉诱导：静脉注射0.14mg/kh咪达唑仑、4μg/kg舒芬太尼、1.5-2.0mg/kg丙泊酚和0.15mg/kg顺式阿曲库铵，气管插管街麻醉剂行机械通气。麻醉维持：持续泵注丙泊酚4-6mg/kg/min，瑞芬太尼0.2μg/kg/min，间断注射0.2mg.kg阿曲库铵维持肌松。血液稀释方法入室后麻醉前输入6-8mL/kg乳酸林格液。用等量的6%羟乙基淀粉补充术中丢失的血液，用等量的晶体液补充尿液和术野蒸发的水分，当红细胞比容(Hct)低于25%或血红蛋白(Hb)低于90g/L或术中出血量超过20%时输注同型异体血。对照组患者常规输注乳酸钠林格液，研究组患者在麻醉诱导后，手术开始前输15mL/kg的6%羟乙基淀粉进行血液稀释。控制性降压：研究组患者在手术开始前15min泵注硝酸甘油0.5-3μg/kg/min，12-15min内缓慢降压至平均动脉压(MAP)的75%-85%，维持在(65±5)mmHg范围内。完成主要手术操作后逐渐停止控制性降压，根据中心静脉压(CVP)适当给予利尿剂。

1.3观察指标 采集患者到桡动脉血行血气分析，检测并记录麻醉诱导前(T0)、手术开始即刻(T1)、手术开始后15min(T2)、手术开始后45min(T3)、术毕30min(T4)的Hb、Hct等指标；记录各时间点的MAP，记录术中出血量、输血量和异体输血情况。

1.4统计学分析 应用SPSS20.0统计学软件进行，计数资料和计量资料的比较应用t检验和X2检验，P<0.05表示差异显著，有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者Hb、Hct和MAP比较 两组患者术后和术后的Hb和Hct较术前均显著降低，其中研究组各时间点的Hb及T3、T4时的Hct相比对照组也明显降低(P<0.05)。研究组术后15min和术后45min的MAP均显著低于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者各时间点Hb、Hct和MAP比较

2.2两组患者出血量、输血量和异体血输注比例比较 研究组出血量、输血量均显著少于对照组，其异体输血者比例显著低于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者出血量、输血量和异体血输注比例比较

3 讨 论

AHH和控制性降压都是临床常用的减少手术出血的方式，二者联合应用具有增效和减少各自不良影响的作用。术前应用AHH既能补充血容量不足，还能降低血液黏稠度，使前负荷增加，输出血量增加，血流速度加快，从而有利于微循环灌注、循环稳定及血液流变学的改善，使患者对失血耐受性提高。但AHH应用时会在短时间内造成血容量显著增加，加重心脏负荷，容易导致肺水肿、心衰的发生[3]。控制性降压则能通过降低手术区血管内压平衡组织液生成滤过，进而能有效解决血液稀释后组织间液增多的问题。控制性血压能明显减少术中出血，有利于节约用血和手术操作，但血压长时间降低会对重要器官产生不良影响，导致重要脏器低灌注，甚至引发功能障碍[4]。而AHH联合控制性降压不仅能够减少手术失血，减少异体输血，同时还能避免AHH对心脏功能的影响[5]。

本研究结果显示，两组患者术后和术后的Hb和Hct较术前均显著降低，其中研究组各时间点的Hb及T3、T4时的Hct相比对照组均明显降低(P<0.05)，但出于安全范围内。研究组患者在控制性降压过程中的MAP维持在65-70mmHg的范围内，术后30min内恢复良好，同时研究组患者的术中失血量、输血量均显著少于对照组，异体输血比例明显低于对照组(P<0.05)，提示AHH联合控制性降压应用于脊柱手术患者中有明显的节约用血作用，同时还有利于维持循环稳定，改善微循环，保证心脏等重要脏器组织灌注，避免其发生缺血缺氧损伤。

综上所述，AHH联合控制性降压应用于行脊柱手术患者中有利于维持循环稳定，有效减少术中出血量。