近8年穴位按摩文献临床应用及质量分析＊

陈晓燕，赵翠萍，胡红云，任军华，张敬磊，文 杰，张 微

（中国中医科学院西苑医院 北京 100091）

穴位按摩属于中医技术操作，有推、拿、按、摩、揉、摇、搓、捏等方法[1]，其过程是无创性操作，具有安全性、有效性、方便性的特点，广泛应用于临床实践，有研究报道[2]，穴位按摩在中医临床技术操作应用位居前茅，并应用于各种疾病的治疗。英国国立健康与临床优化研究所也将治疗某些症状的应用方面列入临床指南[3]。本文利用文献计量学方法对纳入的195篇穴位按摩文献的研究质量及治疗方案进行分析，为穴位按摩等中医技术操作的临床研究提供参考。

1 文献资料与方法

1.1 文献检索方法

选取中国知网数据库（China National Knowledge Internet，CNKI）、万方医学期刊数据库为检索源，检索《中华护理杂志》《实用护理杂志》《护士进修杂志》《护理学杂志》《护理研究》《护理学报》这6种期刊2010年1月1日-2018年12月31日公开发表的穴位按摩类文章，并以 “按摩” “穴位按摩” “推拿” “指按” “穴位按压” “穴位按揉” 等为主题词进行检索。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：①阅读文献，确定文献内容包括按摩/穴位按摩/推拿/指按/穴位按压的文献；②文献涉及穴位按摩临床观察研究。排除标准：①非医学类研究文献；②载文分析、Meta分析、综述；③保健、科普、专利类；④重复发表的文献等。

1.3 文献筛选与评价

由4名经培训后的研究者按照纳入与排除标准进行筛选，两两一组筛选文献。先阅读文题，筛选出相关文献，再阅读全文，纳入符合标准的文献。遇到有争议的文献需3人及以上研究者讨论或由第3者仲裁解决。初步检索获得文献222篇，再对初筛文献阅读全文进行复筛，最终确定纳入文献195篇。

1.4 统计学方法

所有数据运用Excel 2017软件建立数据库，对所收集的数据进行百分比、频数等描述性统计分析。

2 结果

2.1 检索结果

初步检索获得文献222篇，再对初筛文献阅读全文进行复筛，确定最终纳入文献195篇。

2.2 穴位按摩文献质量情况

穴位按摩类文献质量从研究方法、知情同意、随机方法、盲法及依从性、合作情况等方面进行分析，详见表1。

表1 穴位按摩类文献综合质量分布（n=195）

2.3 穴位按摩类文献基金资助情况

文章质量与文献资金资助情况，国家级、省市级、院校级课题等不同的资助方法影响文章的质量，详见表2。

2.4 穴位按摩类文献作者合作人数、合作单位情况

从文献的合作人数、合作单位数，论述对文章质量的影响，较高的合著率和合作度也反映所载论文学科交叉的程度的高低，及研究方面的广度和深度，详见表2。

表2 穴位按摩类论文基金资助情况

2.5 穴位按摩类文献临床应用治疗方法

穴位按摩治疗方法，从疗程、时间、频率（次），总结穴位按摩治疗方案。详见表3。

2.6 穴位按摩位居前4种病种的治疗方法

穴位按摩在治疗居前4种病种，不同症状体征，选择的治疗方案，及目前研究的样本量汇总。详见表3。

表3 穴位按摩类文献治疗方法分布情况

3 讨论

3.1 穴位按摩文献质量分析

3.1.1 研究方法和知情同意

实验性研究是临床证据的金标准，具有严格的设计和过程控制，有较高科学性和客观性。本研究中（表1），占92.82%的文献描述应用实验性研究，说明研究者重视研究设计的科学性、可靠性。类实验性研究存在不好控制外变量的缺点，但临床应用具有较高可行性，其可信度不如实验性研究高[4]。

我国最新版的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》自2016年12月1日起施行，第十八条规定涉及人的生物医学研究伦理原则应当符合知情同意原则[5]。本研究显示（表1），有知情同意描述的106篇，占比54.36%；无知情同意描述的89篇，占比45.64%，2016年-2018年文献描述的签署知情同意书较2010年-2012年和2013年-2015年时间段有改善，说明研究者在涉及人的生物医学研究从伦理角度已有一定的重视，知情同意书的签署是保护受试者的利益，目前还存在未签署或实际操作中执行不严格的情况。

3.1.2 随机分配方法

临床随机对照试验研究（Randomized Controlled Trial，RCT）一直以来被认为是 “金标准” 证据的临床研究[6]。恰当的随机方法可以减少试验入组时的选择性偏倚，也是保证RCT质量的关键要素[7]。本次研究显示（表1），有随机分配过程描述的94篇（48.21%）；无随机分配过程描述的51篇（26.15%）有24篇（12.31%）属半随机临床对照试验研究[8]，总计169篇文章应用随机的方法，占比86.67%。可见随机的应用较为普遍，是临床首选的方法，避免选择性偏倚[9]。尽管采用了随机方法，但仍有51篇文献在文章中无随机分配过程描述，序列生成仅从 “随机分配” “随机化” “随机” 等词表现出来[7]，无法准确判断其方法的准确性。还有包括的半随机临床对照试验研究的24篇文献，它是按照患者就诊时间、住院序号、手术单双日顺序等分配随机，虽是临床常使用的方法，但这样的方法的弊端在于研究对象序列入组隐蔽性差，存在人为可操作性，如临床上常有专科专病门诊、专家门诊日、专家手术日等情况，这样的随机方法往往会造成结果的偏倚，会影响文章质量。CONSORT 2010显示，在一组有代表性的临床试验报告中，只有21%-34%详细报告了随机序列生成方法。

3.1.3 被引频次

作为护理学术论文交流的主要平台-护理期刊，高被引论文具有这一阶段护理学科的研究热点及发展趋势的特征，也是今后护理学科研究发展的方向所在[10,11]。本研究显示（表1），0次引用文献20篇，占10.25%；1-5次引用的79篇，占40.51%；6-15次用的57篇，占29.23%；>16次引用的39篇，占20.00%；根据普赖斯定律M=0.749*(Nmax)1/2，本研究M=6，≥6次的高频被引文献96篇，占比49.23%。高被引占比近一半。随着出版时间的延长，高频被引数值还会增加。

3.1.4 盲法和依从性

随机对照临床试验中，盲法常用于控制和避免受试者或研究者由于知道受试者组别而导致的测量偏倚。正确使用盲法可以有效控制和减少临床试验过程中由于试验参与人员主观因素所引入的偏倚，若采用盲法，应确保整个临床试验过程中被盲对象或相关重要研究人员均处于盲态。盲法应贯穿整个临床试验研究始终。文献中有5篇（2.56%）描述了盲法的应用，余190篇文章未描述（表1）。由于穴位按摩等技术操作性研究不同于临床药物实验研究应用的盲法，技术操作不方便实施隐藏，这类技术操作性研究不易施用盲法，它可能会对临床研究结果可靠性产生一定影响。本研究选用的文献多为单中心、小样本研究，如采用多中心研究，或其他可行方法，是否可以改善盲法应用现状，从而提高中医科研论文的证据等级，增加中医临床循证依据。

17篇（8.72%）文献研究中有依从性的描述，且近年来有上升趋势（表1）。依从性是直接影响临床研究结果的重要内容之一，尤其是在慢病管理中[12]，提高患者的依从性，也是提高研究结果质量的重要内容之一。

3.1.5 合著作者、合著单位及基金支持

合作研究是一种优势互补的研究方式，较高的合著率和合作度反映出作者良好的合作精神，同时也反映所载论文学科交叉的程度较高及在学术研究方面具有一定的广度和深度[13]。合著率是指合著论文占总论文数的百分比，可以反映本学科领域内著者的合作度。本研究中，3人合著有48篇（24.60%），4人合著有29篇（14.87%），5人及以上合著有47篇（24.10%）。在参与的合作单位上（表1），单中心研究有155篇（79.49%）文献，从合作度看，说明护理人员在临床科学研究的过程中较强的团队合作，发挥各自优势。从科学研究范围来看，2个单位合作34篇（17.4%），3个单位合作6篇（3%），总计多单位合作仅占20.4%，如去掉个别研究者的部分参与情况，作为设立受试者的研究项目可能远不及这个数字，因此多中心研究还有很大的提升空间。

基金资助论文占比49.74%，无资金资助占50.26%，国家级资金资助文献2篇，占1.03%（表2）。数据显示基金资助以院校级和省级为主，国家级资金资助项目很少。总体看基金文章和非基金文章数量各半；从时间来看，3个时间段比较均衡，无显著性差异。国家级基金数量少，主要是基金项目要经过比较严格的评审，在选题的科学性和创新性、研究背景和技术手段，以及研究团队的人员构成和研究能力等方面都有较高的要求，相对而言质量往往较有保障[14]。因此，从侧面反映出我们的文献质量水平还有待提高，不仅是停留在临床基础实践研究上，应从设计、方案，到实施严格把关，增加研究竞争力[15]，从提高护理科研素养入手。

3.2 穴位按摩治疗方案分析

研究显示（表3），疗程在1天-3天的有54篇（27.69%），7天-14天的有47篇（24.10%），干预时间以每次治疗1 min-20 min最多，共132篇（67.69%）；干预频次多集中在每日≤1次，87篇（44.62%）。临床应用此项操作缓解和改善急症，如分娩痛、促进泌乳、缓解心绞痛、高血压急症眩晕等是短期高频次的，以快速改善症状为目的，符合急症特点。如短期疗程多见的妇产科疾病，涉及的文献有23篇（表4），报道共收集病例2501例，用于改善妇产科分娩等各种疼痛及产后提前使动泌乳时间及增加泌乳量[16]。说明短期高频的按摩手法，有较好的促进泌乳、缓解分娩痛、加快产程及改善疼痛、缓解腹胀促进排气[17]等作用。在促进泌乳方面穴位按摩显示出较为突出的效果，在王娅楠等[18]研究中表明对于剖宫产后气血虚弱型及肝郁气滞型的缺乳给予穴位配合乳房按摩有促进早期泌乳及增加泌乳量的效果。林明影等[19]研究显示，进入分娩期后，选择产妇合谷穴、三阴交穴和内关穴消毒，固定王不留行籽。由助产士定时按序指压上述穴位，每次按压时间1 min，每15 min按压1次，每次以产妇穴位有发胀、发酸和放射感为宜。可降低了产妇剖宫产率和会阴侧切率，减少了会阴裂伤，缓解产时疼痛有一定作用。在改善慢性疾病持久症状实施的时间多在2周-4周，主要用于改善便秘、失眠、眩晕、化疗药的副作用及手足麻木等慢性疾病的伴随症状。在改善高血压引起的眩晕等症状的报道中疗程在14天-84天，实施时间多在每次30 min，每天2次，共报道486例（表4）。郑丽维等[20]研究报道和本研究基本一致，报道对于肝阳上亢证1级高血压患者按摩四关穴（双侧合谷、太冲），每穴每次按揉5 min，每晚按揉20 min，干预4周，能够辅助降低肝阳上亢证高血压患者的收缩压，并能有效改善患者的肝阳上亢症状。

表4 穴位按摩前4种疾病治疗时间、频次、疗程

穴位按摩的治疗方案仍有需探索的方向，在治疗疗程、干预时长、干预频次、联合疗法等方面研究设计各异，尚无标准统一的操作方案[21]，因此形成规范化的穴位按摩治疗方案是该领域今后研究的重点。在本研究中，有一些联合应用研究，如穴位按摩联合熨烫、艾灸、拔罐、音疗等方法，对于哪种联合方法效果更好、更舒适，目前尚未有明确报道。

4 结论

本研究以穴位按摩为切入点，对临床中医护理技术的科研质量及治疗方案进行分析。研究显示目前临床护理人员科研水平有待提高，在严格随机方法、分配隐藏、知情同意、依从性和完整报道结局外，研究方案设计也是我们重点关注的内容，方法学质量与报告质量之间可能存在一定的影响[22]，科研从实践中来，最终还要服务临床，中医技术应用虽有不同程度提高，但还缺乏统一的规范，这种规范来源于科学研究，来源于临床病例有效性证据的支持。今后的研究应更多采用多中心的临床研究，为循证护理提供可重复的、广泛的、可靠的最佳证据。提升临床科研质量。逐步形成规范化的穴位按摩治疗方案，联合疗法的最佳结合，从整体上提高穴位按摩等中医操作的临床研究质量，是今后护理研究的重点之一。