难治性颞叶癫痫的手术治疗方式及其疗效研究

王焕明，胡飞，陈俊，熊玉波，陈阳，杨崇阳，涂圣旭

癫痫是一种常见的、病因复杂的、反复发作性疾病，在我国的发病率为0.7%左右。虽然70%～80%的癫痫患者能够通过药物治疗控制发作，但仍然有20%～25%的癫痫患者药物治疗无效，为药物难治性癫痫。颞叶癫痫占药物难治性癫痫的60%～80%，常见病因为海马硬化、肿瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形、蛛网膜囊肿和皮层发育不良等[1]；而其中60%～90%的患者可通过手术治疗得到控制[2]。武汉脑科医院神经外科自2009年12月—2019年12月，对105例难治性颞叶癫痫患者进行手术治疗，术中在皮层脑电图监测下调整手术方式，取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男68例，女37例；年龄1～71岁，平均31.4岁；病程1～30年，平均5.73年。发作形式：复杂部分性发作21例、部分性发作继发全面性发作35例、全面性强直-阵挛性发作49例；其中23例患者有发作先兆，表现为头痛、头昏、视物模糊、视物变形、幻听、手摸索症状，部分患者有口-咽自动症，如咂嘴、吞咽动作等。

1.2 影像学检查 所有患者均行常规头部CT及MRI检查，同时加行双侧海马磁共振波谱分析(MRS)。影像学检查显示，海马硬化者48例(左侧18例，右侧30例)，颞叶胶质瘤15例(左侧10例，右侧5例)，颞叶海绵状血管瘤14例(左侧9例，右侧5例)，颞叶软化灶13例(左侧7例，右侧6例)，颞叶蛛网膜囊肿5例(左侧4例，双侧1例)，颞叶脑膜瘤2例，颞叶皮层发育不良2例，颞叶动静脉畸形2例，颞叶钙化灶2例，颞叶胚胎发育不良性神经上皮肿瘤2例。另外有23例患者除了有其他结构性病变外，MRS检查还合并有海马硬化；海马硬化诊断标准：NAA/(Cho+Cr)比值小于0.71，或者双侧海马NAA/(Cr+Cho)差值>10%，则提示海马硬化[3]。

1.3 脑电图检查 所有患者术前均行常规脑电图检查，结果显示轻度异常脑电图12例、中度异常脑电图54例、重度异常脑电图39例，但均无法定侧。所有患者术前均行24 h视频脑电图监测，其中104例患者定位在一侧颞叶或额颞叶放电，有1例患者不能定侧而行钻孔双侧硬膜下皮层脑电图监测，明确了左侧颞叶放电。

1.4 手术方法 所有患者均在全麻下手术，患者取仰卧位，头稍偏向健侧，以头钉及头架固定头部。常规消毒、铺无菌手术巾单；取患侧额颞扩大翼点入路手术切口，逐层切开头皮各层，分离并固定皮瓣，铣刀形成患侧颞瓣，骨窗约 6 cm×6 cm大小，骨窗周围硬膜悬吊，彻底止血，弧形剪开硬膜并固定。先予皮层脑电图监测患侧颞叶皮层，记录异常放电的区域和位置；将病变切除后再行皮层脑电图监测，若仍有异常放电，可加行前颞叶切除(包括大部分海马及杏仁核)或皮层热灼术，直至皮层脑电图监测无异常放电为止。术腔用明胶海绵速即纱覆盖，严密缝合硬膜，硬膜外置引流管一根，还纳骨瓣，三套连接片固定，逐层缝合头皮各层，伤口外必盖纱布包扎固定，术毕。术后患者入ICU进一步监护治疗；组织标本送病理检查。

1.5 术后疗效评估 术后对患者进行长期随访，了解患者的癫痫发作状况。手术疗效按照Engle分级标准评定，Engle分级Ⅰ级：癫痫发作消失；Ⅱ级：癫痫发作极少或几乎完全消失(每年不超过2次)；Ⅲ级：值得的改善(发作减少90%)；Ⅳ级：不值得的改善(发作频率减少>50%，但是<90%)；Engle分级Ⅰ-Ⅲ级为有效。

2 结 果

2.1 术中皮层脑电图监测与手术方式 所有患者的手术过程均顺利，手术均在术中皮层脑电图监测下进行，并根据皮层脑电图监测结果调整手术方式。本组患者中，48例海马硬化患者术中行前颞叶切除术(包括大部分海马及杏仁核)；另外57例有其他病灶的患者术中先行病灶切除术，病灶切除后皮层脑电图监测示其中23例患者仍然有异常放电，即对这23例患者加行前颞叶切除术(包括大部分海马及杏仁核)；切除后皮层脑电图监测示5例患者仍有异常放电，再对这5例患者加行皮层热灼术，直至皮层脑电图监测无异常放电。

2.2 手术疗效 所有患者术后均得到随访，随访时间1～10年，平均5.31年。本组患者中，术后Engle分级为Ⅰ级者80例(癫痫发作完全消失)、Ⅲ级者13例(发作明显减少)、Ⅳ级者12例(无明显变化)；总有效率为88.6%，优良率为76.2%。

2.3 术后并发症 术后本组患者均有发热(<38.5 ℃)，予以腰穿释放脑脊液后均逐渐缓解；10例患者有短暂言语和记忆功能减退，经对症处理好转；2例患者出现肢体轻偏瘫，经脱水及支持治疗后明显好转；无死亡病例。

2.4 病理诊断 术后病理检查诊断为胶质瘤15例、海绵状血管瘤14例、软化灶13例、蛛网膜囊肿5例、脑膜瘤2例、皮层发育不良2例、AVM 2例、钙化灶2例、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 2例。71例行前颞叶切除术患者的组织病理检查示，颞叶皮质内神经细胞结构紊乱，部分胶质细胞增生及空泡变，局灶区域液化变性伴软化灶形成，部分灶性出血；海马及杏仁核组织水肿，部分胶质细胞增生、胞浆透亮，部分区域血管扩张瘀血，局灶性小血管密集增生。

2.5 典型病例 患者男，46岁，因“发作性四肢抽搐伴意识不清10年”于2020年8月入院。术前头部MRI检查示右颞内侧囊性占位病变，右海马硬化；视频脑电图监测示右额颞异常放电；行右颞内侧囊性占位切除+右前颞叶切除手术。术后病理检查示，右颞皮样囊肿，右侧海马硬化(双重病理)。患者手术前后影像学和术前脑电图检查见图1。

A、B：术前头部MRI示右颞内侧囊性占位；C、D：MRS示右侧海马硬化；E：术前视频脑电图监测示右额颞异常放电；F、G：术后MRI示术后改变

3 讨 论

颞叶癫痫是一种常见的药物难治性癫痫，其临床表现为发作的起始和结束均较缓慢，持续时间常大于1 min，常有植物神经或精神先兆，发作时常表现为行动停顿、凝视、口消化道自动症等；与额叶癫痫的突发突止和过度运动自动症形成鲜明的对比，对致痫灶的定位有较大的参考价值[4-6]。本组患者中23例患者有发作先兆，表现为头痛、头昏、视物模糊、视物变形、幻听、手摸索症状，部分患者还有口咽自动症(咂嘴、吞咽动作、恶心等)，提示致痫灶在颞叶。

目前对难治性颞叶癫痫建议早期行手术治疗；因为相对于药物治疗而言，手术在难治性颞叶癫痫的治疗中具有其独有的优势[7-10]。Shehryar等[11]研究发现，颞叶癫痫患者手术治疗的费用较药物治疗更少(32.8vs42.3万/年),而且其疗效也明显优于药物治疗(16.6vs13.6 QALY)；系统术前评估发现，89%的难治性颞叶癫痫患者适合手术治疗。Choi等[12]通过模拟研究发现，与药物治疗相比，颞叶癫痫患者如果采用手术治疗，其生存期会延长5年以上，而且生活质量也会大幅度提高。

难治性颞叶癫痫术前评估主要依靠影像学及脑电图检查，如果影像学检查结果与长程视频脑电图监测结果一致，则手术的疗效就比较肯定。Ma等[13]分析了115例难治性颞叶癫痫患者的术前发作间期皮层脑电图和MRI检查结果，并通过术后随访观察手术疗效；发现如患者术前发作间期脑电图放电局限于一侧前颞叶，则手术的效果比较好；如术前MRI检查示颞叶有病灶，不管术前脑电图是否有放电，手术效果都比较理想；因此对于那些在MRI上无异常发现的患者，只要术前发作间期脑电图检查发现放电局限于一侧前颞叶，均建议行手术治疗。

近几年来，随着有创术前评估技术的不断发展，颞叶癫痫的定位更加精确。Suresh等[14]对18例MRI无异常的难治性癫痫患者行颞叶S-EEG检查，电极放置的位置包括颞叶内侧、颞叶外侧、颞极、颞后新皮层、额眶回、扣带回后部和岛叶，结果发现13例患者(72%)的痫性放电起源于颞叶内侧，2例(11%)起源于颞叶外侧或颞极，3例患者(17%)交替起源于颞叶内侧和外侧；所有患者依据S-EEG结果行切除手术治疗，术后随访1年以上，患者的效果均很满意；其认为颞叶内侧癫痫在局灶性颞叶癫痫中的占比较大，而颞叶外侧癫痫相对要少见。本组105例患者中，除1例患者的术前影像学检查与视频脑电图监测结果不一致外，其余患者的术前评估结果均能定位癫痫灶，故对这些患者进行了手术治疗；1例无法定位的患者经采用双侧硬膜下皮层脑电图监测，明确了放电在左侧颞叶后行手术治疗。

除了系统的术前评估以外，术中皮层脑电图监测在难治性颞叶癫痫手术中也是必不可少的。本研究23例有其他结构病变的患者在切除病变后，仍然有异常放电，故对这23例患者加行前颞叶切除术(包括大部分海马及杏仁核)，再复查皮层脑电图监测示5例患者仍有异常放电；对这5例患者再加行皮层热灼术，直至皮层脑电图监测无异常放电。Benifla等[15]对22例儿童颞叶癫痫患者采用术中脑电图监测，其中16例患者术中未行海马切除，6例患者行海马切除；术后随访显示未行海马切除患者的疗效明显优于行海马切除患者，提示使用术中皮层脑电图监测技术，可以在保留海马的基础上达到较好的手术疗效。

对于颞叶癫痫的手术治疗方法，目前的观点是如果颞叶有结构性病变，尽量通过切除结构性病变来达到控制癫痫；但实际上很多颞叶癫痫患者由于长期的癫痫发作，海马等颞叶内侧结构较其他神经组织更加脆弱，从而继发海马及中线结构组织缺血缺氧病变[17-18]。如果癫痫发作频繁、病史较长或与致痫灶距离近，则会导致海马硬化的发生，从而形成双重病理的现象。本组患者中23例加行了前颞叶切除术(包括大部分海马及杏仁核)的患者，术后病理检查也证实其存在了双重病理现象。Vale等[16]报道了34例以癫痫起病的颞叶海绵状血管瘤患者的手术治疗方法，对颞叶内侧的海绵状血管瘤患者，在切除海绵状血管瘤后均同时行海马及杏仁核切除；而对颞叶外侧的海绵状血管瘤患者，在皮层脑电图监测下行病变切除；两者术后癫痫的控制率分别是90%与83%；切除海绵状血管瘤的同时还切除了海马的患者，术后病理检查均有海马硬化的双重病理表现。

本研究105例颞叶癫痫患者中，术后1年以上的随访显示80例患者的癫痫发作完全消失，13例患者的癫痫发作较术前明显缓解，12例患者无明显变化；手术总有效率为88.6%，优良率为76.2%，与国内外其他研究的结果基本相似。Ormond等[19]研究报道，1988—2012年该中心手术治疗的183例儿童颞叶癫痫中，155例患者(84.8%)术后癫痫控制满意(Engel Ⅰ/Ⅱ级)，28例患者(15.2%)疗效不佳(Engel Ⅲ/Ⅳ级)；其中145例患者(78.8%)达到Engel Ⅰ级，只有10例患者(5.4%)术后完全没有任何效果(Engel Ⅳ级)。同时Ormond等通过分析文献显示，在已发表的关于儿童颞叶癫痫手术治疗的文献中，共有2 089例患者进行了手术治疗，其中1 629例患者(79%)的术后效果满意，只有433例患者(21%)的效果不满意。Hoshida等[20]研究显示，56例行前颞叶切除的颞叶癫痫患者，术后5年和10年的癫痫无发作率分别是73%与69%，且术前有结构性病灶(如肿瘤、胶质增生和海马硬化等)的患者术后癫痫无发作率明显优于无病灶的患者。总之，本研究及文献报道的结果表明，难治性颞叶癫痫外科手术治疗的远期效果满意，值得在临床积极推广应用。