多学科协作联合危急值管理在ICU多重耐药菌感染防控中的应用效果

刁正敏，万玉英

(南昌大学a.护理学院2018级； b.第二附属医院医院感染管理科，南昌 330006)

多重耐药菌(MDROs)是指临床上使用三类或以上抗菌药时出现耐药的细菌，包括泛耐药和全耐药，常见的有CRE(耐碳青霉烯类肠杆菌)、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、CR-PA(耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌)、VRE(耐万古霉素肠球菌)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌等特殊耐药菌[1]。MDROs感染成为当今威胁人类健康的全球性公共卫生问题和安全难题，而且ICU的患者大多为危重、极危重病或大型手术患者，其病情重、病程长、意识障碍、侵入性操作多[2-3]、抗菌药物使用多[4]、免疫力差等，一旦发生多重耐药菌感染易导致严重的并发症，危及患者生命。因此，如何在ICU更有效地控制MDROs感染具有重要意义。本研究探讨了多学科协作(MDT)联合危急值管理在防控ICU多重耐药菌感染中的应用价值及影响，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取南昌大学第二附属医院2017—2019年ICU收治的400例患者为研究对象，将2017年1月至2018年6月ICU未施行MDT联合危急值管理期收治的200例患者设为对照组，2018年7月至2019年12月施行MDT联合危急值管理收治的200例患者设为观察组。对照组男103例，女97例；年龄20～82岁，平均(43.1±26.9)岁。观察组男105例，女95例；年龄18～79岁，平均(42.7±27.2)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：1)年龄≥18岁；2)患者知情同意，且本研究符合医学伦理原则。排除标准：1)多重耐药菌感染时间超过6个月[5]；2)严重免疫系统功能障碍性疾病；3)危重症或参与研究期间死亡者。

1.2 干预方法

对照组实施常规MDROs防控管理。检验科发现MDROs后，电话通知临床科室，医生开具隔离医嘱，护士立即采取MDROs防控措施，如手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等，临床科室上报MDROs危急值于院感科，院感科到科室督查防控措施执行情况并填写多重耐药菌感染防控措施督查表。

观察组实施以下MDT联合危急值管理。

1)建立风险预警机制，制订危急值报告制度、流程及登记本。①建立风险预警机制：院感科专职人员每日对多重耐药菌风险进行排查、预警和控制，并在查阅文献和专家咨询的基础上设计多重耐药菌风险评估表，评估项目包括3种及以上的疾病诊断、有基础疾病、留置导管、行抗菌药物治疗、行激素治疗、使用呼吸机、有植入物、住院时间在14 d以上、全身麻醉、行放化疗等。②制订危急值报告制度、流程及登记本：将有危急值意义的检查项目纳入危急值处理程序并按要求进行报告。流程规定各医技科室发现并确定危急值→检验或检查者立即电话通知临床科室护士及院感科、上报医院感染信息系统→接收者在第一时间将危急值告知经管医生，医生识别并开具隔离医嘱，开展诊疗→护士立即落实相应防控物品，包括隔离标识、诊疗用具、防护用品、手消毒剂等，告知保洁人员并对家属宣教→MDT团队进行查房、会诊、现场督查。以上内容记录在危急值报告登记本上，并记录接到危急值报告及处理的时间，医护人员双方签名。

2)建立MDT团队。由院感科牵头，包括医务科、药学部、护理部、检验科、总务科、传染病科、信息科、临床各科室主任及护士长等科室负责人为主要成员组建MDT团队，团队成员均需5年及以上工龄并具有中级以上职称、临床科室的科主任和护士长，成员统一接受系统培训。院感科根据本院实际情况制定多部门参与感染控制制度及实施方案；并利用院感系统的预警信息排查感染类型，采取医院自制的专项督查表(图1)，对各项措施的执行情况进行现场督查、隐蔽性调查等。

图1 多重耐药菌感染防控措施现场督查表

3)MDT联合危急值管理模式防控MDROs感染治疗。患者进入ICU后通过症状体征、实验室检查、影像学检查、病原微生物检查结果等，判定其是否存在感染以及感染部位，上报临床科室及院感科以开展诊疗。MDT团队定期召开会议、联合查房、病例分析，对存在的问题进行现场解决、事后分析和总结，并对整改后的各项措施进行督查。

4)护理人员管理。MDT团队定期对护理人员进行分批次的医院感染防控培训教育，学习医院感染等相关性护理知识，讲明造成医院感染的易感因素以及相关护理措施，提高护理人员医院感染的防控意识；护理部及院感科制定并实施一套感染预防和控制标准，包括无菌操作原则、手卫生、重点领域医院感染的预防和控制标准，并定期组织护理人员学习。要求护理人员合理使用抗菌药物，明确抗菌药物作用机理、应用原则和使用特点，明确不同药物之间的配伍禁忌，并遵医嘱进行细菌送检以及药敏试验，结合抗菌药物的特点遵医嘱用药；要求护理人员严格执行无菌操作，发放护士行为规范标准以及护理工作操作规程，并确保无菌物品有效灭菌，无菌操作前后需要规范消毒洗手。其中院感科、护理部定期对护理人员进行医院感染方面知识的考核，对于考核不及格者，进行及时沟通同时加强培训教育，确保每一位护理人员对医院感染相关知识了解到位。

5)强化培训。由院感科组织全员培训及临床科室医院感染管理小组成员的专场培训，内容为多重耐药菌感染预防知识、MDROs医院感染的预防与控制方案及工作流程、消毒隔离措施、相关的法律法规及标准指南等；对保洁人员及物业公司管理人员进行清洁、消毒方法培训，以保证环境与物体表面清洁与消毒效果[6]。培训结束后定期实施考核[7-8]，要求培训率及考试合格率均需达到管理要求。

1.3 观察指标

比较2组院内感染与MDROs感染发生率、MDROs检出率、MDROs感染防控措施落实率、ICU住院时间、总住院时间、住院费用及抗菌药物使用情况。抗菌药物使用情况包括抗菌药物使用率、抗菌药物限定日剂量(DDD值)、抗菌药物使用金额占比及药占比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 院内感染、MDROs感染情况

观察组治疗期间院内感染发生率、MDROs感染发生率及MDROs检出率均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1—2。

表1 2组院内感染、MDROs感染发生率比较

表2 2组MDROs检出率比较

2.2 MDROs感染防控措施落实情况

观察组多重耐药菌感染各项防控措施落实情况均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 2组MDROs感染防控措施落实情况比较

2.3 ICU住院时间、总住院时间、住院费用

观察组ICU住院时间、总住院时间、住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 2组ICU住院时间、总住院时间、住院费用比较

2.4 2组抗菌药物使用情况比较

观察组抗菌药物使用率、DDD值、抗菌药物使用金额占比、药占比均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 2组抗菌药物使用情况比较

3 讨论

MDT、危急值管理是多年来国内外普遍认同的新兴医学管理模式，为医疗模式、医疗质量和医院管理带来了新思路[9]。危急值管理能集合一系列有检验危急值基础的治疗和护理措施，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，有研究[10]表明，提高防控措施依从性及精简危急值报告流程是降低医院感染发生的有效措施。临床上仅靠院感科的感染管理干预和检验科对多重耐药菌的监测无法达到较好的感染防控效果，有研究[11]报道MDRO防控应建立多部门协作机制，从而提高MDROs防控措施落实的及时性及有效性。ICU的患者多具有病情重、病程长、侵入性操作多、抗菌药物使用多、免疫力差等特点，一旦发生MDROs感染易危及患者生命，而ICU一直是MDROs感染发生的集中地，并有逐年升高的趋势[12-13]。因此，ICU的多重耐药菌防控工作一直是院内感染的重点和难点[14]。将多学科协作联合危急值管理，并充分利用医院信息系统、医院感染管理信息系统、检验信息系统，使各部门在工作中相互沟通、合作、督促，使各学科之间实现优势互补，可提高感染防控效率，最终不断提高专业医疗水平和进一步推动多专业、多学科融合发展。

在未实施MDT联合危急值管理前，临床医护人员及院感科专职人员未能在第一时间掌握检验科发出的MDROs信息，导致医生未及时开具隔离医嘱及护士未及时采取有效的干预措施，增加了MDROs在院内的传播的可能。本研究结果显示将多学科协作联合危急值应用到ICU的多重耐药菌感染防控中，通过组建MDT团队并定期召开会议、联合查房、病例分析、对各项感染防控措施的落实进行现场督查等方式，严格落实危急值管理制度及MDROs感染的各项防控措施，明显减少了MDROs感染的发生及院内传播，多重耐药菌感染防控措施落实率较实施前显著提高，ICU住院时间、总住院时间、住院费用，抗菌药物使用率、DDD值、抗菌药物使用金额占比、药占比均低于实施前，有效改善了医院的MDRO感染的发生情况，与相关研究[15-16]的结论一致。

综上所述，多学科协作、危急值管理在MDROs感染防控工作中应用效果显著，改变了医护人员对MDROs检验结果的认知，让医护人员认识到MDROs感染是危及患者生命的危险因素，可明显提高MDROs感染防控的效果。