早期步态训练对肿瘤型膝关节假体置换术后患者膝关节功能及疼痛程度的影响

杨 芹，赵 越，李书慧

(郑州大学第一附属医院a.骨科； b.外科门诊，郑州 450000)

骨恶性肿瘤的高发部位常在膝关节,股骨远端是最常见的部位，其病程短，进展快，致死率高[1]。一般常采用膝关节假体置换手术治疗，手术的最终目的是提升患者存活质量，去除肿瘤导致的坏死骨头，帮助患者缓解疼痛。患者术后需卧床静养一段时间，期间会造成关节疼痛、静脉血栓等并发症，因此为了加快患者膝关节功能恢复，术后对患者采取早期康复治疗非常重要。以往临床常采用常规康复训练进行干预，但发现经过常规康复训练的患者部分还是出现了膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动角度减小、股四头肌力量的减弱等症状，导致步行障碍，影响了手术后患者正常生活。有研究[2]证实，早期步态训练对膝关节功能的改善效果显著。故本研究旨在探讨早期步态训练对肿瘤型膝关节假体置换术后患者膝关节功能及疼痛程度的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院2017年6月至2019年6月收治的83例股骨远端肿瘤患者，均行膝关节假体置换术。采用随机数字表法将83例患者分为2组：对照组41例，男22例、女19例，年龄(65.12±5.14)岁，其中左膝肿瘤患者17例、右膝肿瘤患者16例、双膝肿瘤患者8例，肿瘤分级Ia期9例、Ib期10例、IIa期7例、IIb期15例；观察组42例，男22例、女20例，年龄(65.15±5.12)岁，其中左膝肿瘤患者18例、右膝肿瘤患者16例、双膝肿瘤患者8例，肿瘤分级Ia期10例、Ib期10例、IIa期7例、IIb期15例。2组患者的性别、年龄及肿瘤分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)符合股骨远端肿瘤的诊断标准[3]；2)处于术后恢复稳定期；3)患者及家属同意并签订相关协议。排除标准：1)合并其他影响研究结果的疾病者；2)对研究所用干预方式不耐受者；3)出现严重并发症或依从性差者。

1.3 干预方法

对照组术后给予常规康复训练，具体训练如下：1)术后即刻，为了方便伤口引流，患者需要将患肢抬高。2)术后第1天，针对肿胀及疼痛采用冰敷。3)术后第2天，可以进行主动活动股四头肌锻炼和踝关节、脚趾关节，引流管取下后再开始进行膝关节的持续被动活动，等切口拆线后加用超声波治疗；手术区的软组织进行红外线治疗消炎止痛。3)术后第3—7天，进行直腿抬高训练，同时进行下肢各关节伸屈训练和关节松动术治疗。平时可以做坐位垂腿，屈曲膝关节小于90°，让小腿自然下垂；坐位顶墙或仰卧垂腿，膝关节屈曲超过90°，缓慢恢复膝关节功能。4)术后第4周可以扶拐步行训练，循序渐进先用双拐，适应之后慢慢过渡到单拐，恢复程度良之后慢慢逐渐弃拐行走，尽量保持平稳的进行恢复步态练习。连续干预训练3个月。

观察组术后除给予常规康复训练外，增加早期步态训练，具体训练如下：术后在扶助行器保护下进行步态训练前需要患者在站立时患侧膝关节能够完全伸展，然后进行靠墙站立训练、原地迈步训练。慢慢过渡到平地行走，患者站立在助行器的后轮处行走前站稳，身体尽量保持直立，双手紧握住四轮助行器两侧扶手，防止意外摔伤，尽量使头颈与膝踝上下保持一条直线，慢慢向前移助行器，步伐可以小，小幅度的挪动助行器，患侧下肢膝关节尽量屈曲向前迈步，康复师一旁进行保护，注意足跟首先着地，然后把身体重量均匀放在整个脚面上，到下一个步行周期。步行中屈伸角度需要多留意观察，髋后伸时尽量做到角度最大。行走练习应间隔2 h，第一次练习距离不可过长，康复师把握好时间和患者状态，患者虚弱明显或者患处肿痛加重需要暂缓练习，可以先在室内进行慢慢过渡到室外，等肌力和耐力有所恢复，步行的时间长短和距离远近可以依据患者的身体情况进行调节。坚持按以上方法训练3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 膝关节疼痛评分

依据疼痛视觉模拟评分法(VAS评分)进行评价[4]，采用VAS评分表对患者干预前后膝关节疼痛程度进行评估，VAS评分为0～10分，0分代表无疼痛，10分代表剧烈疼痛，评分越高代表患者疼痛程度越高。

1.4.2 膝关节功能

使用量角器测量患者干预前后的膝关节活动度；依据膝关节功能评分法(HSS)进行评价[5]，评价项目主要包括膝关节疼痛(0～30分)、膝关节功能(0～22分)、膝关节活动度(0～18分)、股四头肌肌力(0～10分)、膝关节活动屈曲畸形(0～10分)、膝关节稳定性(0～10分)，总分为100分，分数越高，说明患者的膝关节功能越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 膝关节疼痛评分

2组干预后1、3个月膝关节VAS评分均较干预前显著降低，且观察组降低均较对照组更为显著，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后膝关节VAS评分比较 分

2.2 膝关节功能

2组干预后1、3个月膝关节活动度、HSS评分均较干预前显著升高，且观察组升高较对照组更为显著，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后膝关节功能比较

3 讨论

人工关节假体的发展，为骨恶性肿瘤的治疗带来了新的进展，膝关节置换手术已被临床广泛应用，肿瘤型膝关节假体能够提供较为满意的关节功能，且患者易于接受，能增加骨恶性肿瘤患者的存活率及保肢率[6]。但手术的结束并不代表着手术的成功，当患者进行膝关节肿瘤切除并置换假体后，需要进行长时间固定，容易引发关节部位纤维性粘连，严重影响关节运动。以往常规康复训练的目的以恢复关节功能为主，所以康复训练以关节活动度、疼痛程度、肿胀程度、肌力等为主要因素，但其对关节的恢复功能效果不佳。早期增加步态训练，不仅从身体上对患者进行训练，还能调节患者的心理问题，患者能够结合术者的意见建立有效个体化康复方案，可以在最大程度上避免并发症的出现，最大限度地恢复步行相关的肌肉力量，关节活动角度等功能也能恢复和正确应用。

膝关节置换手术后，手术造成的创伤及关节假体与机体的不相容性会使机体组织代谢加强，使筋膜间隙的静脉压升高，使之内容物体积增加，增加渗出，导致机体组织间隙内存在过量的液体潴留，导致创伤部位肿胀，持续肿胀会引发疼痛，假体疼痛的严重程度可判断患者的恢复情况[7]。本研究结果显示2组干预后1、3个月膝关节VAS评分均较干预前显著降低，且观察组降低均较对照组更为显著，差异均有统计学意义(均P<0.05)。表明观察组干预方式对膝关节置换术后患者的疼痛改善效果更好。患者由于长期遭受肿瘤病痛的折磨，经过膝关节置换手术后心理恐惧比较大，不敢行动患肢，长期以往可能会导致患病部位形成血栓，而早期步态训练能够使患者在医师的指导下，进行高度自动化的训练，能够完成对称、均匀、协调、稳定的运动，可有效促进动力肌肉的恢复，增加了膝关节周围血液供应，促进周围淋巴组织回流，减轻术区肿胀疼痛程度，增大了膝关节的活动度提升了患者生活质量，极大地缓解了患者的不适，消除了术区肿胀，改善膝关节周围血液供应还有周围淋巴组织回流，进而消除患部的疼痛。王刚等[8]应用抗阻运动训练在肿瘤型膝关节假体置换术后早期康复中消除疼痛的作用机制与本研究类似。

术后由于膝关节长期受到制动，会减弱肌肉的力量和活动能力的降低，还可能出现僵硬、疼痛甚至出现废用性肌萎缩和骨质疏松等并发症。且患者往往会产生术后并发症，出现膝关节肿胀、疼痛、关节僵硬，异常步态，给患者的正常生活造成了严重的影响。膝关节在人们日常生活中的行走和跳跃等活动中起着重要作用，故膝关节能否正常活动具有重要意义。膝关节活动度能够评定膝关节运动功能损害的严重程度，确定膝关节活动是否受限。HSS评分表是临床上应用较为广泛的评估膝关节功能的量表，该表直观简单，结果可靠。本研究结果显示2组干预后1、3个月膝关节活动度、HSS评分均较干预前显著升高，且观察组升高较对照组更为显著，差异均有统计学意义(均P<0.05)。表明早期步态训练联合常规训练能够有效地改善患者的膝关节功能。早期步态训练是指在医师的监督下，着重把握训练的细节，避免了异常步行模式，形成正常行走的固定模式，提高了神经可塑性，使步行变得容易和自动化，加快恢复肌肉的力量及膝关节的肌群的协同收缩，增大了膝关节的活动角度，促使膝关节稳定，进而促进膝关节整体功能的恢复。还对患者的心理问题具有一定影响，能够建立患者坚持完成康复的自信心，培养患者乐观的情绪，使患者不进行系统训练也会保持正常行走模式，显著改善了患者生活质量，使治疗起来简单可行，有更长久的延续效应。李莉等[2]应用早期步态训练对膝关节置换后患者功能恢复效果显著，与本研究结果相符。

综上所述，早期步态训练可以有效地提升膝关节的功能，消除疼痛，具有显著的效果。