甲状腺腺叶切除术对甲状腺癌患者血清相关激素水平及预后的影响

张迪迪，张晨阳，孙广增

(安阳市人民医院普通外科，河南 安阳 455000)

甲状腺癌是一种常见头颈部恶性肿瘤，手术联合术后甲状腺素抑制治疗是其标准治疗模式[1]。手术方式包括甲状腺全切除术、甲状腺次全切除术及甲状腺腺叶切除术，任何一种术式都可能影响患者甲状腺功能，选择一种合适手术方式至关重要[2-3]。甲状腺癌是一种激素依赖型肿瘤，甲状腺激素水平是评估甲状腺功能、手术创伤、患者预后的有效指标[4-5]。本研究探讨甲状腺腺叶切除术在甲状腺癌手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年7月至2018年6月安阳市人民医院收治的108例甲状腺癌手术患者的临床资料，其中男40例，女68例，年龄32～67岁，病程1～6年。根据手术方式的不同将所有患者分为试验组62例和对照组46例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 病例选择标准

纳入标准：1)符合2015年美国国家综合癌症网(NCCN)《甲状腺癌临床实践指南》[6]相关诊断标准，且经术后病理检查确诊；2)具有完整的病历及随访资料；3)单侧肿瘤；4)有明确的手术指征；5)经医院伦理委员会批准，告知研究事项后患者或家属均签署知情同意书。

排除标准：1)既往接受过甲状腺治疗；2)合并其他内分泌、呼吸、消化系统疾病；3)合并甲状腺功能异常；4)合并凝血功能异常。

1.3 手术方法

1)对照组给予患者甲状腺全切除术：取患者仰卧位，气管插管全身麻醉后，颈前胸骨切迹上方作4～6 cm弧形切口，皮肤切开至括约肌，钝性分离甲状腺韧带，充分暴露甲状腺，结扎甲状腺上下级血管，切除患侧腺叶、对侧腺叶、峡部甲状腺，彻底清除所有腺体组织。

2)试验组给予患者甲状腺腺叶切除术：取患者仰卧位，气管插管全身麻醉后，颈前胸骨切迹上方作4～6 cm弧形切口，依次切断颈阔肌与皮下组织，钝性分离颈阔肌后侧组织，充分暴露甲状腺。离断甲状腺峡部及中静脉，向下牵拉腺叶，切断腺叶上下级血管分支，切除腺叶及峡部。

2组术中注意保护血管及喉返神经，术后常规止血、缝合、放置引流管。

1.4 观察指标

1)手术相关指标：包括手术时间、术中出血量、引流量和住院时间。2)激素水平：术前、术后3 d，采集患者空腹静脉血4 mL取血清，采用化学发光法检测三碘甲腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素(TSH)和甲状旁腺激素(PTH)含量。3)并发症：随访6个月，统计2组喉返神经损伤、甲状腺功能减退、低钙血症和手足麻木等并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

试验组患者手术时间和住院时间短于对照组，术中出血量和引流量少于对照组(P<0.01或P<0.001)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 激素水平

手术前，2组患者血清激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，2组患者血清T3、T4和PTH低于同组手术前，TSH高于同组手术前(P<0.05或P<0.01)；试验组患者血清T3、T4和PTH高于对照组，TSH低于对照组(P<0.05或P<0.01或P<0.001)。见表3。

表3 2组患者手术前后甲状腺激素水平比较

2.3 并发症

试验组患者喉返神经损伤等并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症比较

3 讨论

甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%～2%[7]，是一种预后比较特殊的肿瘤，早期分化型与晚期未分化型甲状腺肿瘤预后存在天壤之别。甲状腺全切除术以彻底清除病变组织、预防复发风险等优势，近年来得到广泛应用[8]。但也存在过度诊疗的弊端，可能诱发甲状腺功能减退、永久性喉返神经损伤等风险[9-10]。随着“精细化被膜解剖”理论的出现，如何在手术切除中保护甲状旁腺结构、甲状腺功能免受损伤，成为甲状腺癌手术治疗关注的焦点[11]。

甲状腺周围组织血管供应非常复杂，手术切除可造成甲状腺周围解剖结构损伤。但颈白线、颈阔肌与气管之间并无血管存在，甲状腺腺叶切除术可通过钝性分离颈阔肌后背组织充分暴露甲状腺，增强手术视野清晰度，提高手术精准性，缩短手术时间[12]。甲状腺腺叶切除的最大优势为保留部分甲状腺旁腺组织，减少对侧喉返神经损伤，这也有助于减少术中出血量。本研究中，试验组患者手术时间和住院时间短于对照组，术中出血量和引流量少于对照组，与崔柏民等[13-14]的报道相似，此外，试验组术后喉返神经损伤等并发症发生率低于对照组，说明甲状腺腺叶切除术在减少甲状腺癌手术患者手术创伤、促进患者术后康复的效果值得肯定。

甲状腺癌发病机制尚不十分清楚，辐射所致甲状腺激素功能紊乱是其发病的一个重要环节[15]。甲状腺激素产生与下丘脑-垂体-甲状腺反馈线路有关，下丘脑可通过释放TSH影响T3、T4和PTH平衡，表现为一种典型的负反馈调节机制，这也是甲状腺癌术后TSH抑制治疗的理论基础[16-17]。甲状腺腺叶切除只是切除发生病变的甲状腺组织，无需处理非患病腺体，能够减轻对甲状旁腺组织及神经功能的影响[18]。同时相比于甲状腺次全切除术，甲状腺腺叶切除术可以更加彻底地清除甲状腺叶背后甲状腺病变组织，降低可能出现二次手术带来的伤害[19]。也有文献[20]报道，甲状腺腺叶切除术能够在确定甲状腺解剖结构正常的情况下，根据真假包膜间血管分支切断原则，保护甲状旁腺与喉返神经。方学庆等[21]报道，患侧腺叶及峡部切除术患者(65例)术后4、6、8和14 d血清TSH明显低于甲状腺全切除术组(55例)。本研究中，术后3 d，试验组甲状腺癌手术患者血清T3、T4和PTH高于对照组，TSH低于对照组，支持上述文献观点。

综上所述，甲状腺腺叶切除术相较于甲状腺全切除术，能够减轻手术创伤，缓解手术对患者甲状腺相关激素水平的影响，降低喉返神经损伤等并发症发生率。本研究的局限性在于甲状腺相关激素观察时点较少，缺乏动态分析，需要在后续研究中不断完善。