对髋部骨折围手术期应用老年综合评估方法的观察

2021-07-14张立超吴京凤苏鹏云才

骨科临床与研究杂志 2021年4期

张立超吴京凤苏鹏云才

老年骨质疏松性骨折患者日益增多，而老年髋部骨折这一类型严重影响患者生活质量甚至生存率[1]。对于老年髋部骨折，目前提倡尽早手术治疗，有些指南及共识建议在48 h内进行手术[2-3]，可以降低长期卧床并发症及术后病死率[4]。但此类骨折治疗难点是围手术期的综合处理与治疗。老年髋部骨折患者往往合并多种内科基础疾病，有些患者长期服用多种药物，给骨科医师围术期处理带来难度，也成为延迟手术的重要原因。目前主张的治疗模式为骨科医师与内科、麻醉科医师多学科协作模式[5]，甚至是老年科与骨科共管模式，以在治疗时取长补短，有效减少术前等待时间及总住院时间，从而提供老年髋部骨折的治疗效率[6-7]。老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一种多学科共同合作的评估治疗模式[8-9]；可以为满足手术条件做快速调整，减少不必要的术前检查，减少不必要的术前检查,提高48 h内手术率，减少总住院时间，提高出院前日常活动能力评分，降低术后谵妄发生率等。本研究通过采用老年综合评估手段对老年髋部骨折患者进行围术期评估，对评分异常的患者或者高风险患者重点进行干预，旨在观察老年综合评估(CGA)方法应用于髋部骨折围手术期的效果。

资料与方法

一、资料

1．病例采集标准：(1)纳入标准：①年龄大于65岁；②诊断为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折或粗隆下骨折。(2)排除标准：①病理性骨折；②陈旧性骨折；③多发骨折；④存在手术禁忌或未能完成手术者。本研究经过北京市石景山医院伦理委员会审查批准；所有受试者对研究知情，并签署知情同意书。

2．病例来源：2016年10月至2018年10月北京市石景山医院骨科收治的年龄大于65岁诊断为髋部骨折并接受手术治疗的患者共165例；按照随机数字表法将患者分为两组。研究组共80例接受围术期老年综合评估；对照组共85例常规内科会诊。两组患者满足手术条件后尽快安排手术，在住院48 h内完成手术。比较两组患者在年龄、性别、年龄、ASA分级、骨折类型、手术方式等方面差异无统计学意义(表1)。

二、手术

入院后完善常规检查，排除手术禁忌；行CGA评估或内科会诊后，行手术治疗。对无移位型股骨颈骨折患者采用闭合复位空心钉固定；移位型采用半髋或全髋关节置换术。对转子间骨折患者采用髓内或髓外固定；不稳定型采用髓内固定。

三、老年综合评估内容与干预措施

由老年科医师完成老年综合评估并记录评估表；对评估高风险病人采取相应干预措施。内容包括[10-11]：(1)内科基础疾病评估：全面了解患者内科基础疾病，快速调整内科疾病以满足手术条件，减少会诊等待时间及会诊次数，减少不必要的术前检查。(2)营养评估(MNA-SF评分)：对于营养不良患者(≤11分)，给予肠内营养支持，促进术后快速康复。(3)躯体活动能力评估(Bathel ADL评分)：对于术后跌倒高风险患者(≤60分)通过骨科医师与护士宣教、协助康复及应用防跌倒工具等手段有效预防或干预。(4)认知功能评估(Mini cog评分、MMSE评分)，焦虑、抑郁状态评估(SAS评分 SDS评分)：

表1 研究组与对照组患者的一般资料比较

对术后谵妄风险较高患者，包括认知功能差(Mini cog:≥1分，MMSE：≤17分)；存在焦虑状态(SAS：≤50分)、抑郁状态(SAS：≤52分)；麻醉科医师及骨科医师减少术中或术后应用苯二氮卓类药物、阿片类镇痛药物应用；早期精神心理科会诊并药物干预(奥氮平、氟哌丁醇等)，增加家属陪伴；尽量减少转入重症监护病房等方式干预。(5)衰弱评估(FRAIL评分)：对于存在衰弱状态患者(≥3分)，加强营养状态、加强康复锻炼，加强看护、防止术后再跌倒。

四、谵妄的诊断标准

根据美国《精神并诊断与统计手册第四版修订版》：(1)急性起病，病情波动；(2)注意力不集中；(3)思维无序；(4)意识水平改变。具备1和2且符合3、4可诊断谵妄。术后当日至术后第7 d期间可诊断术后谵妄[12]。

五、术后随访

术后对患者进行电话随访或门诊复查随访，拍片至骨折愈合并指导髋关节功能锻炼，对患者随访至骨折愈合。

六、统计学处理

计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验判断数据是否符合正态分布。对于连续性计量资料且满足正态分布采用t检验。对于不符合正态分布的计量资料组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；对于分类资料采用Pearsonyχ2检验。应用SPSS 17.0分析软件对数据进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、共病状态

CGA组与常规组在内科合并疾病比较差异无统计学意义；但结果表明患者具有较高的共病指数(表2)。

二、髋部骨折的CGA

部分评估内容因患者存在痴呆状态或不能理解并配合完成评估量表。55%患者受伤前日常活动能力异常；营养情况异常率达58.1%；认知、焦虑及抑郁等心理评估异常率为81.8%；77.3%患者处于衰弱状态(表3)。

三、48 h手术率、术前等待、住院时间、术后谵妄发生率、出院前ADL评分

两组患者在48 h手术率、术前等待时间、总住院时间、术后谵妄发生率等方面差异有统计学意义(表4)。实施老年综合评估能提高骨科医生对患者全面情况的判断，对基础病、共病状态、活动能力、营养情况、认知焦虑抑郁情况及衰弱等方面进行量化评估，并有针对性的实施预防干预治疗措施，最终提高48 h手术率，缩短术前等待及总住院时间，并且能降低术后谵妄发生率。但两组在出院前ADL评分差异无统计学意义(表4)。

讨论

老年髋部骨折发生率逐渐升高，住院时间长，医疗花费高，并发症发生率高，病死率高，给家庭以及国家都带来的严重的经济和人力负担。根据美国AAOS指南和我国的老年髋部骨折诊疗专家共识，骨折在48 h内进行手术可减少并发症发生率和病死率[2-3]。由于患者常合并多种内科疾病，需要内科会诊并稳定内科疾病，术前行多种检查以及再次会诊；另外口服用抗凝药物，是造成手术延迟的重要原因。针对于减少术前等待时间，Grigoryan等[13]分析总结18项研究，发现骨科医生和老年病科医生协作治疗老年髋部骨折，可以缩短住院时间，降低院内病死率和长期病死率；吴新宝等[7]提出采用骨科和老年病科共管模式，可以缩短患者术前等待时间和住院时间，提高老年髋部骨折的治疗效率。另外，吴小宁等[14]研究表明应用多学科协作模式能缩短老年髋部骨折患者的术前待床日、总住院时间、术后下床活动时间,以及减少住院费用及术后并发症的发生,较传统模式更有利于患者髋关节功能的恢复。以上的研究均说明了老年科或者多学科协作的模式均可以提高老年髋部骨折的治疗效率，缩短住院时间并且能减少病死率。本研究通过对患者术前常规行CGA，能更为全面掌握患者的一般情况，减少会诊次数和等待时间，减少不必要的术前检查，从而提高了48 h手术率，缩短术前等待时间和总住院时间。通过数据可以发现实施CGA，将48 h手术率提高到28.6%；但比例仍然不高。原因可能为没有建立急诊住院或手术绿色通道、评估延迟、遇周末手术延期等多种因素；总住院时间缩短至20.8 d；但比较国外或国内较大医学中心仍然较长。住院时间受多种因素影响，不仅包括医疗因素，还包括一定社会因素干扰。

谵妄是老年髋部骨折术后常见并发症，不仅延长住院时间，增加医疗费用，而且可诱发痴呆，严重影响患者康复，谵妄的发病机制不清，但术前针对性的预防干预是有效的防治措施。CGA是一种多学科共同合作的评估治疗模式。通过对老年患者综合评估，全面收集老年患者身体、精神、需求等多方面信息，内容包括医疗评估(疾病诊断、老年并发症、多重用药)、躯体能力评估(自理能力、移动和平衡能力)、精神心理评估、社会经济因素、环境评估[9]。CGA不仅针对疾病本身，而且针对老年患者整体情况进行评估掌握；不仅关注身体情况，更关注认知心理情况。目前CGA 对老年髋部骨折患者围手术期干预效果尚不一致，国内对CGA的研究更是非常少。Pajulammi等[15]针对年龄>65岁的髋部骨折患者，实施CGA较常规组可降低患者病死率。Prestmo等[16]对年龄>70岁的髋部骨折并手术治疗的患者进行CGA可降低病死率，缩短住院时间，降低功能丧失率。Hempenius等[17]研究显示对老年髋部骨折实施CGA可降低术后谵妄发生率。以上结果均充分说明了CGA 能降低老年髋部骨折术后谵妄发生率，降低术后病死率，降低髋关节功能丧失率。本研究也发现，对患者行CGA，术前可评估术后谵妄的高危人群，有效处理措施和针对性用药，能够降低术后谵妄的发生率。