应用异体肌腱修复伸指肌腱自发断裂的疗效

程木举 武竞衡 张有乐 李文军

手部自发性肌腱断裂是目前手外科常见病，多继发于局部骨折压迫 、类风湿性关节炎 、劳损等原因，少部分无明确诱因。治疗上可采用原位缝合、肌腱移植(自体或异体)、肌腱移位等手术方式[1-3]。早期确诊，选择合适的治疗方案，同时治疗原发病，大多数能恢复满意的治疗效果。近年来随着同种异体肌腱在临床治疗中的应用，不仅很好地解决了因肌腱缺损导致的修复性难题，同时也免去了获取自体肌腱移植而带来的功能障碍等问题，已经取得了较为满意的临床治疗效果。本研究旨在分析手部自发性肌腱断裂患者采用经深低温冷冻处理的异体肌腱移植修复的详细治疗方案和术后随访结果。

资料与方法

一、资料

2019年10月至2020年9月北京积水潭医院手外科收治的18例手部自发性肌腱断裂患者；男9例，女9例；平均年龄59.2(29～86)岁；左侧6例，右侧12例。患者均以伸指和/或拇功能障碍住院。其中17例患指均通过B型超声检查确诊，1例经核磁共振(MRI)检查确诊，均为伸指(拇)肌腱断裂。肌腱断裂的病因为桡骨远端colles骨折3例(拇指)、腕关节类风湿性关节炎4例(中指2例、环指1例、中环指1例)、闭合性轻微暴力损伤2例(环指1例、小指1例)、不明原因9例(示指2例、中指3例、小指4例)(表1)。患者主诉发病时均有不同程度的撕裂感，伴患指(拇)主动活动受限，被动活动正常，无手部感觉异常。

表1 18例手部自发性肌腱断裂患者的临床资料

二、方法

1.同种异体肌腱移植修复拇长伸肌腱断裂：患者仰卧位，臂丛麻醉下操作。根据术前B型超声检查提示肌腱断裂的部位，于腕关节背侧lister结节近端，分别沿拇长伸肌腱走行做2～3 cm纵行切口；第1腕掌关节，2 cm斜行切口。显露拇长伸肌腱断裂的远近端。术中见肌腱断端均为“马尾样”改变，与周围软组织粘连，瘢痕增生明显。清理肌腱两断端周围的瘢痕组织，松解粘连部位，修剪至正常腱性组织。术中测量肌腱缺损长度。取密封贮备的同种异体肌腱(山西奥瑞生物材料有限公司 骨关节附韧带)，按无菌操作，剪口取出肌腱置于含有庆大霉素的生理盐水中侵泡。待肌腱弹性恢复后，经生理盐水反复清洗后即可使用。对包装有破损、封口不严则严禁使用。将处理好的异体肌腱移植于肌腱缺损的远近端。用4-0的PDS-Ⅱ线先将同种异体肌腱与肌腱远断端编织缝合。维持腕关节轻度背伸30°，拇指腕掌关节和指间关节伸直位。调整近端张力后与肌腱的近断端编织缝合。拇长伸肌腱张力保持与示、中指同步。术后石膏固定于拇指伸直位4周,拆除石膏后逐渐开始功能训练(图1～4)。

2．同种异体肌腱移植修复环小指伸指肌腱同时断裂病例：体位与麻醉同前。根据术前查体及B型超声检查确定肌腱断裂部位。自手背及腕上分别行纵行切口，长约3 cm。分别找到肌腱断裂两断端，清理周围瘢痕组织，松解粘连部位，修剪至正常腱性组织。术中检查肌腱近断端即原动力肌，仍具有收缩功能，且断端未达腱腹交界处，仍具有修复的可能。测量肌腱两断端缺损长度，方法同拇长伸肌腱。将异体肌腱同时与肌腱远断端编织缝合。术中调整环、小指伸指肌腱张力与示、中指张力一致后与肌腱近断端编织缝合。术后伸腕伸指位石膏固定4周，拆除石膏逐渐开始功能训练(图5～8)。对于中指的伸指肌腱断裂修复方法同环小指修复方法一致。患者术后石膏固定4周，拆除石膏后开始在医师指导下主动功能锻炼2周，术后6周后逐渐进行负重锻炼。

结 果

18例患者平均获随访8.1(3～12)个月。手术切口均I期愈合，无红肿等炎性反应及免疫排斥反应，无肌腱再次断裂的病例。根据美国手外科学会推荐的主动活动度 (total active movement，TAM)系统评定方法，将掌指关节(MP)，近位指间关节(PIP)，远位指间关节(DIP)主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直受限之和，即为该手指总的TAM(优：活动范围正常；良：TAM>健侧的75%；可：TAM>健侧的50%；差：TAM<健侧的50%))。功能评定结果为优11例，良3例，可3例，差1例。功能差1例为术后出现严重的肌腱粘连，4个月后再次行肌腱松解手术，达到满意效果见图(9～12)。在本组病例中，使用同种异体肌腱移植修复自发性伸指(拇)肌腱断裂，短期内取得了较为满意的临床疗效。

讨 论

治疗自发性伸指(拇)肌腱断裂，首先要明确其病因，如合并桡骨远端骨折 、腱鞘炎、类风湿关节炎、慢性劳损等。这些病因均可引起肌腱周围压力增大时，肌腱通道卡压，甚至与周围组织黏连，导致逐渐退化，肌腱纤维逐渐缺血缺氧，发生变性坏死；最终使得肌腱不能承受张力，进而发生断裂[4]。

无论肌腱断裂损伤的机制如何，目前治疗伸指(拇)肌腱自发性断裂的方法包括直接修复、肌腱移位术、肌腱移植术(肌腱来源为自体肌腱、同种异体肌腱、人工肌腱等)。自体肌腱是理想的修复材料，不涉及到免疫排斥及传播疾病等问题[5-6]。然而，当遇到肌腱缺损较多时，自体肌腱由于取材受限，尚不能满足临床的需要。此外，切取自体肌腱也会产生不同程度的功能缺失。随着相关的研究进展，异体肌腱也逐渐广泛地投入到临床应用中[7]。异体肌腱来源丰富、可以缩短手术时间，减少切口及创伤，有效避免患者供区损伤带来的功能障碍。目前认为异体肌腱移植后，其愈合过程与自体肌腱相同。由于异体肌腱经过深低温处理，在减少抗原性的同时，肌腱细胞也受到不同程度的损伤，故愈合期要长于自体肌腱修复[7]。Pellets等[8]认为经冷冻处理改变了肌腱细胞表面的抗原结构，中和了细胞的免疫抗原，从而降低其抗原性，使植入的肌腱组织不足以引起受体发生强烈的免疫排斥反应。本组术后均未使用免疫抑制剂，无排斥、感染及不良反应发生。深低温冷冻的异体肌腱虽失去了代谢功能，但仍保持了肌腱的连续性，为肌腱重新血管化和细胞化奠定了基础。异体肌腱移植6个月内，其抗张强度仅为原来肌腱强度的30%；但52周后，异体肌腱在其组织学和肌腱强度方面并无明显差异[9]。本组18患者平均随访8.1个月，术后石膏制动时间与自体肌腱修复相同。18例患者中14例术后疗效满意，满意率约为77%，无肌腱再断裂情况，并且移植肌腱强度达到短期预期效果。本组病例随访时间较短，是本组研究的不足之处，长期的随访结果还需进一步的调查和研究。

图1 显露拇长伸肌腱远近断端，肌腱缺损距离约4 cm 图2 采用异体肌腱移植修复与断端缝合后。术中测量肌腱张力 图3,4 术中肌腱修复后拇指功能位 图5 显露环、小指伸肌腱远近断端，肌腱缺损约6～7 cm 图6 选取异体肌腱准备移植修复 图7 移植肌腱与环、小指远断端缝合后 图8 术中肌腱修复后手指功能伸指位 图9～12 为拇长伸肌腱自发断裂，已行异体肌腱移植修复手术，术后3个月的随访时活动状态

近些年通过学者们的研究，认为肌腱的愈合既存在外源性愈合，也存在内源性愈合；而外源性愈合就无法根本避免与周围软组织的粘连。Bunnell等[10]提出,肌腱愈合的过程就是粘连形成的过程；要想有效的预防粘连，就应该抑制外源性愈合，同时加速内源性愈合 。选择正确的肌腱缝合方法以及较高的吻合技术，能有效的改善肌腱移植术后的粘连情况。在多种缝合方法中，改良Kessler缝合法对于减轻肌腱粘连的的效果，明显优于其他缝合法[11]。对于本组病例中，肌腱移植重建伸指功能，均采用编织缝合的方法；其主要的优点是便于调节肌腱张力，缝合牢固，疗效可靠[12]。此外，早期的功能锻炼可以促进内源性愈合，肌腱周围血管再生，对于减轻术后肌腱粘连起着重要的作用 。有研究表明，术后3周内，在康复师的指导下，进行被动伸直、主动屈曲活动为主；3周后逐渐加大活动度及活动次数。然而，早期康复锻炼最大的风险就是肌腱再次断裂，所以术中的缝合线选择、缝合技术、及规范的指导活动至关重要。本组病例术后均石膏固定4周，拆除石膏后，在医师指导下功能锻炼，6周后逐渐进行抗阻力锻炼。术后18例患者随访，手术切口均I期愈合，无炎性反应，无免疫排斥反应，无肌腱再次断裂的病例。其中1例患者出现肌腱粘连，二期行肌腱松解手术，术中探查见肌腱断端愈合良好，机械强度满意。愈合后异体肌腱强度与自体肌腱无明显差异，远期功能与自体肌腱移植也无明显差别。本组病例所采用的肌腱均来源于经深低温冷冻处理的新鲜异体肌腱，经深低温冷冻处理，改变了肌细胞表面的抗原结构，不仅可以降低腱组织的抗原性还能保留腱组织的活性，使其不引起强烈的排异反应。

随着人们生活质量逐渐提高，因患者对自体功能要求不断增加，不愿破坏自身的组织及增加新的创伤，导致自体肌腱移植取材受限，给肌腱缺损的治疗带来难度。近年来，异体肌腱的研究及应用，充分地为缺损肌腱的修复提供重建材料，而不破坏供区正常组织，不影响自体功能[13]。异体肌腱虽越来越广泛的用于肌腱缺损的治疗中，但因异体肌腱移植仍面临安全性的问题[14-15]，包括防止组织污染 、感染问题以及排异反应相关问题 ，仍需要不断完善和深入研究。相信随着异体肌腱处理方法的不断优化，以上问题终究会得到解决，能更好的为患者提供安全、有效的治疗。