陈炜主任辨治支气管扩张经验浅析

2021-07-13夏奔陈炜

中国民族民间医药·下半月 2021年5期

夏奔陈炜

【摘要】支气管扩张是呼吸系统常见的一种慢性气道炎症疾病，现代医学对于支气管扩张的治疗仍以抗感染为主，而中医药辨证论治支气管扩张具有独特的优势。陈炜主任临证时善于审时度势，详加辨证论治，灵活化裁，急则治标，缓则治本，常从“风、血、气、痰、热、虚、瘀”七个方面临证施治，疗效确切。

【关键词】支气管扩张;经验分析;陈炜

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）10-0084-04

Analysis of Chen Weis Experience in Treating Bronchiectasis

XIA Ben1 CHEN Wei2△

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230038， China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract：Bronchiectasis is a common chronic airway inflammatory disease of respiratory system. Modern medicine treats asthma mainly with antibiotics and glucocorticoids， and has many side effects in long-term application. However， traditional Chinese medicine has unique advantages in treating bronchiectasis based on syndrome differentiation. Director Chen Wei， my tutor， has been reading the classics for many years. He has been working in the clinical front line for many years. He is good at judging and seizing the power when he is in the clinical syndrome. In detail， he adds the syndrome differentiation and treatment to be flexible and flexible. If he is urgent， he will treat the symptoms. If he is slow， he will treat the root. For bronchiectasis， it is often treated from four aspects of “wind， phlegm， blood stasis and deficiency”， with definite clinical effect.

Keywords：Bronchiectasis; Empirical Analysis; Chen Wei

支氣管扩张症是由多种原因导致的支气管树的病理性、永久性扩张，可反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病[1]。而其最主要的致病因素为支气管感染包括细菌、病毒，结核感染、麻疹、百日咳也是比较常见的原因[2]。对于支气管扩张的治疗，现代医学常用抗生素、祛痰剂等药物，对患者的症状、病情的进展有一定的减轻和遏制作用，但抗生素随着机体的耐药，其疗效往往不尽人意。陈炜主任医师师从全国名中医韩明向教授，为国家第五批名老中医学术经验继承人，从事临床、科研与教学工作二十载，擅长治疗多种呼吸系统疾病。笔者有幸跟师临证学习，获益匪浅，现将陈炜主任经验整理介绍如下。

1 病因病机

1.1 风为病之主因风为阳邪，其性轻扬升散，具有升发、向上、向外的特性，所以风邪致病，易于伤人上部，易犯头面、肌表等阳位。风为百病之长，寒、湿、燥、热等邪，往往都与风邪相合而侵犯人体。其中风寒、风热之邪伤肺最多，寒性收引，易闭郁肌表腠理，致肺内郁而化热，则出现咳嗽、咳痰等呼吸系统疾病;而风热邪气属阳邪，风性开泄，直入腠理，致肺失宣降出现咳嗽、咳痰;热邪耗气伤津、迫血妄行出现咳黄痰、咳血等症状。故邪气外感是支气管扩张急性加重的最主要原因。

1.2 痰热瘀为病之产物

1.2.1 痰的生成支气管扩张患者早期多有肺部感染、百日咳、麻疹等疾病病史[3]，因失治误治、调护不当致肺气虚弱，肺气虚卫外及通调水道功能受损，致湿邪内生，聚而成痰;另因脾喜燥恶湿，痰湿之邪为阴邪，易耗伤脾阳，导致脾阳受损继而生痰;痰湿邪气壅滞三焦水道，日久不去而化热，耗伤津液使痰液粘稠度增加，导致痰邪在体内久而不去，且痰液粘稠度增加更易阻滞气机，使湿聚水停而生痰，如此往复形成恶性循环。

1.2.2 热的生成热邪的产生与痰邪稽留不去和肺主宣降功能失调关系密切，痰邪久留不去可郁而化热;且痰邪作为一种病理产物可致肺失宣降，气逆于上，出现咳嗽、咳痰。邪热为患，或外感风热，或痰邪郁而化热，可损伤人体阴液，阻塞气机，日久耗散正气。

1.2.3 瘀的生成《血证论·阴阳水火气血论》说：“运血者，即是气[4]。”因此，气行则血行;反之因气虚无力推动血行或痰湿实邪阻碍血行，均会导致血液运行不畅，产生瘀血。支气管扩张的患者除上述两种情况致瘀血生成之外，还有一重要因素，因热邪是支气管扩张患者的常见病理因素，热伤肺络，耗血动血，从而可形成出血之势，随咳嗽而出则为咯血，反之因失治误治或者肺气虚弱无力排出者，血液滞留于体内则滞而成瘀。

1.3 正虚为病之根本《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”指邪气所侵犯的部位，（它的）正气必定虚弱[5]。故陈炜主任认为支气管扩张患者症状反复发作，迁延不愈的根本原因是正气虚弱。早期患者多为肺气虚，症状轻微，多数患者诉其易感冒，随后子病及母，导致肺脾气虚，由于支气管扩张患者多咳久咳，伤津耗气且痰多郁久化热，亦能伤人体阴液，故后期常出现气阴两虚之相。因现代人贪凉饮冷，生活不节，临床也能见到不少阳虚之人。

因此，陈炜主任认为支气管扩张的基本病机为本虚标实;痰热瘀为病之产物;正气虚弱为病之根本，以风为先导，外感邪气为病之诱因，三者互为因果导致疾病的发生发展，迁延不愈。

2 辨治经验

2.1 祛风解表为先，止血凉血为急

2.1.1 治风风邪致病，因其为阳邪，最易伤人体上部的特性，故病情的加重多是从上呼吸道开始，中医认为多从表证开始，故治疗表证可以截断病势。对于恶寒发热，鼻流清涕等风寒表证明显者，常选用麻黄汤发散风寒，对于风热表证明显者，常选用银翘散加减，若兼有鼻塞、流黄脓浊涕者，予以苍耳子散加减。陈炜主任极重视肺之门户的治疗，对于咽痒即咳者，陈炜主任认为此亦为风邪作怪，喜加用疏散内外之风的蝉蜕、地龙使风祛痒止，现代医学认为咽痒即咳多见于气道高反应性，而现代研究[6-7]表明地龙对组胺所致过敏性哮喘有阻抗作用;蝉蜕具有稳定肥大细胞膜，阻滞过敏介质如组胺等释放，抑制Ⅰ型、Ⅳ型变态反应的作用。而对于咽痛的患者，陈炜主任选用桔梗汤酌情加用木蝴蝶、青果、薄荷、大青叶、板蓝根等药物。青果最早出自于《滇南本草》，正如书中所云：“治一切喉火上炎，大头瘟疽。能解湿热、春温，生津止渴，利痰，解鱼毒、酒、积滞”。

2.1.2 治血咯血是本病的主要症状之一，咯血无论出血的多少，若不重视极易发展成大咯血，故及时正确的止血是治疗关键。造成咯血的主要原因是热伤肺络、迫血妄行，对此，治疗以凉血止血为基本大法，配以清泄肺热、养阴润燥之品，常选用小蓟、血余炭、藕节炭、黄芩、栀子、沙参、麦冬等药物。由于肺居上焦，为华盖，热性炎上，故其它脏腑热邪亦会影响肺脏。溯其根源，采用脏腑辨证之法治疗它脏之热对于肺热乃至咳血的治疗尤为关键。对胃火炽盛的患者，陈炜主任喜用生石膏、黄连、黄芩、石斛等药物;对于肝火犯肺型，患者常表现为胸胁部疼痛，心烦易怒，口干口苦等症，对此陈炜主任加用郁金、延胡索、青黛、槐花等;若患者表现为表情焦虑，舌尖红等心火亢盛之相，陈炜主任好加用栀子、百合等药物。而对于咳血伴面色无华，气短乏力，恶风便溏的患者，陈炜主任喜用仙鹤草、血余炭收敛化瘀止血、强壮补虚，人参、黄芪、白术、炮姜等药物益气摄血、温中健脾。而对于咯血量多的患者，亦需现代医学介入。

2.2 理气化痰为主，清热养阴为要

2.2.1 治气理气之于支气管扩张，为降气、宣气、行气之意，而降气法是处理咳嗽症状的最基本手段，根据肺脏喜润恶燥的特点，陈炜主任常选用杏仁、紫菀、冬花等温润降气之品，既降肺气又通腑气，此为降气;然对支气管扩张患者而言，痰邪是贯穿疾病始终的产物，一味的降咳止咳会导致痰邪闭而不出，陈炜主任认为肺气的宣发与肃降功能是相辅相成的，治疗时应双向调节，加用宣通肺气的药物使肺之肃降功能亦得以恢复。临证时陈炜主任喜用桔梗、苏叶、黄荆子等宣通肺气之物，此为宣气;人体津液的运行都需要气来推动，气滞则水停，气滞则血瘀，故陈炜主任常加用陈皮、枳壳等行气之品，此为行气。

2.2.2 治痰化痰法为清化热痰和溫化寒痰两种。支气管扩张患者由于其多咳久咳，伤津耗气，且痰浊多日久不去，郁而化热，故临床以痰热者多见，治疗上在遵循“热者清之”原则的基础上重视“脾为生痰之源”，常选用千金苇茎汤合二陈汤为底方，若痰黏难咯者，加用瓜蒌、竹茹、贝母等润肺涤痰;若黄脓痰多，加用鱼腥草、桑白皮清热泻肺，消痈排脓;若是痰多而胸闷气喘，常加用葶苈子泻肺平喘，散肺中水气，如《金匮要略》所云：“支饮不得息者，葶苈大枣泻肺汤主之”;支气管扩张患者多见咳吐热痰，此为常态，但临床亦能见到阳虚之人，对于咳吐湿痰者，陈炜主任遵循仲景“病痰饮者，当以温药和之”宗旨，以温化寒湿、理气健脾为主，多选用苓桂术甘汤、二陈汤、四君子汤加减。若病人症见怕冷，尤觉背部寒冷，手足不温，脉沉，陈炜主任提醒我们，此正是《金匮要略》所云：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”遵“病痰饮者，当以温药和之”的思想，加用附子、干姜、细辛、甘草等药物。因脾主四肢，干姜、甘草可温补中焦阳气，配合温阳化饮的干姜、细辛、附子使背寒去，手足温。

2.2.3 治热热邪是支气管扩张患者痰邪稽留不去及出现咳血症状的最主要因素，故清热法亦有截断病势，缩短病程的好处。对于肺热重的患者，陈炜主任常选用黄芩、黄连、连翘、栀子等药物，伤寒论中的麻黄连翘赤小豆汤、栀子汤类、泄心汤类方剂中就多次提到，且黄连善于清上焦热，栀子善清胸中烦热，如《伤寒论》所云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之;发汗，若下之，烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”现代研究[8-10]表明连翘、黄芩均明显的具有抗菌、抗病毒等药理作用。若是痰与热结而胸痛的患者，陈炜主任喜用小陷胸汤加减。需要注意的是由于黄芩、黄连性味枯燥，恐有伤阴之虑，且热邪本易伤阴，故临证时陈炜主任强调须酌情选用沙参、麦冬、石斛、玉竹等清热养阴之品，处处顾护阴津。

2.3 补虚扶正为本，活血化瘀为助

2.3.1 治虚《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生与内外因密切相关，而正气虚弱是发病的主要原因，故陈炜主任重视扶助正气。《临证指南医案》指出：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救;不能食者，势虽轻而必致延剧。”因此，陈炜主任认为固护胃气为扶正之始，临床见到纳食不馨、腹胀者，必予枳壳、谷芽、麦芽等健胃消食、理气除胀药干预，若兼有舌苔白腻之像，常加用藿香、佩兰、枳壳芳香化湿、行气开胃;支气管扩张患者尤以气阴两虚型为多见，常表现为咳嗽、咳黄黏痰、乏力、易感冒、便溏、舌红少苔，脉细。临证时陈炜主任除加用西洋参、紫菀、冬花、前胡、贝母、沙参、麦冬等养阴润肺、化痰止咳外，还喜配以用白术、山药、黄精益气养阴、补脾肺肾、亦有培土生金之意。《本经逢源》云：黄精为补中宫之胜品，宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓坚强，皆是补阴之功。现代研究[11]表明黄精可以通过提高IgA/IGM水平提高人体免疫力。若自汗明显者，常予以玉屏风散固表止汗。若病久及肾而表现为夜间潮热、盗汗者，加用生地、知母、地骨皮、功劳叶等药物，清透虚热，养阴止汗。

2.3.2 治瘀支气管扩张患者易导致瘀血的内生及稽留不去，此为离经之血，其已失去濡养人体的功能，而且阻碍新血的生成，故有“瘀血不去，新血不生”之说，故活血祛瘀法亦有扶正之效。体内有陈旧瘀血的患者可咳吐少许黯淡血液，但多表现为舌下瘀斑显露、增粗，脉细涩;血为阴，气为阳，而阴无温不以化，因此，陈炜主任常加用当归、川芎、桃仁、芍药等药物，其中当归性温味甘、辛、苦;入心、肝、脾经;甘温通，辛散能行，既能养血又能化瘀，使得祛瘀而不伤正，补而不滞;且《神农本草经》提到：当归，味甘温。主咳逆上气，温虐，寒热。故当归对于久咳有瘀之人尤为合适。其配合“血中气药”川芎、桃仁，可增强活血补血之效;配合芍药共凑活血祛瘀，养血敛阴之效;对于病久之人，遵循“痼病必瘀、久病入络”的理论思想，常加用搜风通络之地龙增强祛瘀效果、加用黄芪补气生血，蕴有补阳还五汤之意。

支气管扩张患者应尽可能饮食清淡。禁食生冷、海鲜、肥甘厚味之类。此外，陈炜主任还强调，支气管扩张患者要培养乐观开朗的心态，避免多愁善感、忧思恼怒，要起居有常，注意保暖，否则易诱发或加重疾病。

3 病案举例

患者王某，男，55岁。2019年10月16日初诊。主诉：反复咳嗽、咳黄痰伴间断性咯血10余年，再发加重半月。每因季节变换或受风着凉发病，此次因外感风寒致旧疾复发。刻下：咳嗽，咳吐黄脓痰，偶见痰中带血，量少，色鲜红，喉间痰鸣，口干，乏力，大便较干，小便赤，睡眠正常。舌红、苔黄腻，脉滑。既往有百日咳病史，无吸烟饮酒史。中医辨病为咳嗽，辨证为痰热壅肺，热伤肺络。治则：清热化痰，止血养阴。处方：桑白皮30 g，薏苡仁30 g，芦根20 g，南、北沙参各30 g，石斛10 g，枇杷叶20 g，浙贝母10 g，地龙10 g，仙鹤草10 g，血余炭10 g，苦杏仁9 g，前胡10 g，百合10 g，玉竹10 g，冬瓜子10 g，黄精10 g，诃子20 g，竹茹10 g，炙甘草6 g。7剂，每日一剂，早晚两次分服。

二诊（2019年10月23日）：服药次日口干、大便干癥状减轻，7剂后咳吐黄脓痰明显改善，痰中带血现象消失。现患者诉前日因饮食不洁后出现食欲不振、仍有咳嗽，咳吐黄白痰，舌红，舌苔稍白腻，脉滑。前方去南北沙参、血余炭、苦杏仁、前胡;加枳壳10 g，炒二芽各30 g，茯苓10 g，白术10 g，藿香10 g，佩兰10 g。再服7剂。

三诊（2019年10月30日）：患者诉饮食恢复正常，但仍有咳嗽，痰少色白，稍感乏力，舌红，苔薄白，脉细。前方去枳壳、炒二芽、藿香、佩兰，加紫菀10 g，款冬花10 g，党参10 g。继服7剂。嘱咐患者保暖防寒，饮食清淡，心情舒畅，可锻炼太极拳、八段锦等传统功法，提高抵抗力，避免复发。

按语：本案例是支气管扩张，辨病为咳嗽。该患者病久体内稽留邪热，复感外邪后入里化热而出现咳嗽，咳吐黄脓痰，甚则痰中带血、乏力等一系列症状。为痰热壅肺、热伤肺络证，治拟清热化痰，止血养阴之法。方选千金苇茎汤去桃仁为底方，加用浙贝母、竹茹治热痰;枇杷叶、桑白皮清泄肺热，降气止咳，配合苦杏仁、前胡使得降中有宣，调治气机;仙鹤草、血余炭治血，使得止血不留瘀，兼有补虚之功;鉴于患者有口干、乏力、大便干、小便赤、舌红等阴虚有热之相，故选用南、北沙参、石斛清肺胃热、养肺胃阴;百合、玉竹润燥养阴兼清心火;黄精补脾肺肾，益气养阴;该患者病程日久，久病入络，久咳之人必伤肺气，故以味酸收敛之诃子敛肺止咳、配以地龙通络平喘;以炙甘草和诸药。二诊，患者口干、大便干、咳嗽、咳吐黄脓痰明显改善，未见咳血，故上一方去南北沙参、苦杏仁、前胡、血余炭;保留仙鹤草巩固疗效，补虚强壮。现患者诉纳差，且舌苔白腻;陈炜主任在治疗时注重固护胃气，故加谷芽、麦芽、茯苓、白术益气健脾，消食开胃;配藿香、佩兰、枳壳芳香化湿、理气和胃。三诊，患者饮食恢复正常，故上一方去枳壳、炒二芽、藿香、佩兰;因患者仍有咳嗽、咳痰，故加用温润之紫菀、冬花降气化痰止咳，稍感乏力加党参补气，配合前方的茯苓、白术，共凑健脾祛湿，培土生金之效。

4 小结

支气管扩张是临床的常见疾病，陈炜主任认为该病初期病在肺脏，随着病情的发展多累及脾脏，期间产生痰热瘀等病理产物，其与外感邪气内外相引推动着疾病的进展，耗伤机体正气，临床以阴虚患者多见。治疗时急则治标，对于出血患者亦止血为急;对于未见出血之人标本兼顾，善于从祛邪与扶正两方面入手，从祛邪来说，在祛除机体内生疾病产物的同时强调外感邪气的尽早祛除;从扶正来说，在固护胃气的前提下，阴虚之人益气养阴，见到阳气耗损之人亦从阳而治。

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