腹腔镜左结直肠癌根治术经自然腔道取标本的临床疗效

关明珺，马绍勇，徐殿新，孙 晓

(鞍山市肿瘤医院普通外科二病房，辽宁 鞍山 114000)

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第3位，病死率居第2位[1]。外科手术是治疗结直肠癌最主要的手段，随着现代医学的发展，患者在追求疾病治疗的基础上对舒适度、美观度、生存质量等方面有了更高的要求，因此微创医疗技术得以广泛开展。腹腔镜下结直肠手术具有机体创伤小、术后恢复快等特点，相比传统的开腹手术更具优势[2]，但还没有达到完全的微创，因为传统的腹腔镜结直肠手术在取标本时需要在腹部做1个辅助切口，不仅增加了机体的损伤及切口相关并发症的发生，术后的疤痕也会给追求美观度的患者带来一定心理压力。经自然腔道内镜手术(natural orifice translumianl specimen extraction，NOTSE)是一种可以规避腹部切口的术式，但其操作空间小、手术难度高、学习曲线长等特点阻碍了该术式的广泛开展[3]。经自然腔道取标本(natural orifice specimen extraction，NOSE)的腹腔镜手术结合了腹腔镜微创技术及NOTSE，目前在临床上处于发展阶段，仍需要更多的临床研究进行进一步探索[4-5]。本中心开展了62例腹腔镜NOSE的左结直肠癌根治术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2020年12月我院普通外科收治的133例腹腔镜下行左结直肠癌根治术患者的临床资料，根据术中取标本方式不同将其分为2组，62例经自然腔道取标本的患者纳入NOSE组，71例经腹壁辅助切口取标本的患者纳入常规组。本研究经我院伦理委员会批准，患者均签署手术知情同意书。2组患者性别、年龄、BMI、肿瘤最大直径等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①术后病理确诊为结直肠癌；②影像学检查证实病灶位于左结直肠；③未侵犯周围组织；④无远处转移；⑤肿瘤最大直径<4 cm；⑥BMI<30 kg/m2；⑦临床资料完整。排除标准：①结直肠癌复发；②多发癌；③急诊手术；④中转开腹手术；⑤合并心、肺等重要器官严重功能障碍；⑥合并肠梗阻。

表1 患者临床资料比较

1.2 手术方法

NOSE组：采用五孔法，建立气腹后，探查腹腔，确认无周围侵犯及转移，定位肿瘤位置，采取中央入路，分离左Toldt间隙至左直肠旁沟，此过程中注意保护输尿管、生殖血管和肠系膜下动脉丛；向左继续分离，游离肠系膜血管并于根部夹闭，清扫根部的淋巴结及脂肪组织；继续分离至直肠间隙，裸化肠管，在距离肿瘤5 cm左右处用直线型切割闭合器离断直肠；分离并切开乙状结肠系膜，在距离肿瘤上缘10 cm左右处离断乙状结肠系膜，裸化肠管；消毒扩肛，扩肛至4指后，将套管器润滑后送入，取出引导管，经套管器将抵钉座送入并盖上后盖；于肿瘤远端定位预离断处肠管并结扎，切开预切开处肠壁，消毒肠腔，消毒抵钉座并将其送入盆腔；以同样的方法处理肿瘤上缘10 cm预切开处；全层切开肿瘤远端预切断处的直肠，打开套管器后盖，经套管器由卵圆钳将标本取出并闭合远端肠管断端；完成消化道重建。常规组在腹壁作1个5 cm左右横行切口，置入保护袋，经此切口移出标本，除标本取出步骤，其余步骤均与NOSE组一致。

1.3 观察指标

比较2组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、首次排气时间以及术后住院时间；比较2组患者术后吻合口漏、吻合口狭窄、肠梗阻、切口感染、肺部感染等并发症发生情况；随访并比较2组患者术后1个月肛门功能情况，术后肛门功能采用Kirwan分级评价，共分为5个等级，Ⅰ级为排气、排便控制良好，Ⅱ级为无法控制排气、排便，Ⅲ级为偶尔出现粪污现象，Ⅳ级为经常出现粪污现象，Ⅴ级为完全大便失禁[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者围术期指标比较

NOSE组手术时间较常规组长，术中出血量以及首次排气时间少/短，差异均有统计学意义(P<0.05)；而2组淋巴结清扫数目及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 患者围术期指标比较

2.2 患者术后并发症发生情况比较

2组患者均无腹腔感染发生。2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者术后并发症发生率比较[例(%)]

2.3 患者术后1个月肛门功能Kirwan分级情况比较

2组患者术后1个月肛门功能Kirwan分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 患者术后1个月肛门功能Kirwan分级比较(例)

3 讨论

随着生活水平的提高、饮食结构的变化、筛查手段的进步，我国结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[7]。腹腔镜下经腹壁辅助切口取标本的结直肠癌根治术已在临床广泛实施，临床诸多研究显示，与开腹手术相比其近期疗效更佳，且其总生存率、无病生存率及局部复发率等与开腹手术相比均无明显差异，是结直肠癌患者比较理想的术式[8-10]。然而腹腔镜下经腹壁辅助切口取标本仍需行腹部辅助切口，可能出现疼痛、感染、疝等一系列切口相关的并发症，影响美观度[11]。NOSE免去了腹部的辅助切口，又规避了NOTSE绵长的学习曲线，是一种较为理想的术式选择[12-14]。NOSE分为两种途径，一种为经直肠断端取标本，另一种为经阴道切口取标本。其中，经直肠断端取标本手术难度较低且创伤较小[15-16]，故而本团队选择经直肠断端取标本术式，并将其与传统腹腔镜结直肠癌根治术进行对比分析，以进一步评价其临床应用价值。

本研究结果显示，NOSE组手术时间较常规组更长,分析原因可能为NOSE组取标本操作步骤更为繁杂，学习曲线相对更长所致。有学者对腹腔镜结肠癌手术的学习曲线进行研究表明，通常术者需要完成85次手术后才能熟练掌握手术要点，即使在经验丰富的结直肠癌手术团队中，达到熟练掌握也需要进行40次以上手术[17]，在积累更多的经验后，手术时间才能进一步缩短。本研究结果显示，2组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义，而平均清扫淋巴结数目均大于13枚可以保证术后准确的N分期。NOSE借助腹腔镜技术通过自然腔道将标本取出，不增加腹部创伤，可减轻手术对机体的损伤。术后并发症是评估手术安全性的指标之一，本研究结果显示2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义，说明NOSE的安全性也较高。

从开腹的结直肠癌根治术到腹腔镜下结直肠癌根治术再到创伤更小的NOSE，术式的不断变化顺应了当下外科快速康复的理念，满足了患者创伤更小、舒适度更高的要求[18]。在本研究中，NOSE组患者术中出血量较常规组更少，而首次排气时间则明显较常规组短，也体现了NOSE创伤更小以及更小创伤带来的更快恢复[19]。本研究中，2组患者术后肛门功能Kirwan分级无明显差异,说明在使用套管器取标本时，没有对直肠黏膜和肛门肌肉产生明显损伤。本研究所用套管器，使用时实则是作为一个放置于自然腔道的保护性通道，进行标本取出与器械传递操作。相对于普通的标本袋，其为硬质材料，不轻易变形，可方便传递抵钉座，同时也规避了标本袋放置标本拖出时因胀气等原因造成取出失败的风险，避免了肿瘤腹腔种植或肠液污染腹腔的情况发生。王玉柳明等[20]的研究也显示，NOSE对患者术后肛门功能无明显影响。为了最大程度减少腹腔感染的发生，应严格行术前肠道准备、术中消毒、术后冲洗。本研究中所有患者均未发生腹腔感染。由此可见，NOSE在腹腔镜左结直肠癌根治术中的短期疗效满意，但其长期疗效尚需更长时间随访进一步研究。

NOSE在腹腔镜左结直肠癌根治术中适用性佳，保证了腹壁的美观性，术后恢复较快且不影响患者肛门功能，有较高的临床应用价值。