儿童嗜肺军团菌合并流感病毒感染的临床研究

刘 萍，杨丽蓉

（铜陵市人民医院儿科，铜陵 244000）

近年来随着对非典型病原体研究的深入，嗜肺军团菌（legionella pneumophila，LP）感染的文献报道也逐渐增多，有关成人感染报道较多，而儿童感染的报道甚少［1］。有研究表明儿童LP肺炎常合并有其他病原体的混合感染［2］。鉴于儿童流感是儿科常见的上呼吸道感染疾病，二者混合感染有引起严重后果及暴发流行的报道［3-4］。如何鉴别儿童流感合并嗜肺军团菌感染，此类文章较为少见。为探讨临床诊断和治疗的优化，在儿童流感患者中及时鉴别是否合并嗜肺军团菌感染，以及时更改治疗方案，本文将回归分析本院儿童流感合并嗜肺军团菌感染的临床特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析铜陵市人民医院儿科2014年1月～2020年7月收治的呼吸道嗜肺军团菌感染病例。所有确诊患儿均确诊为嗜肺军团菌感染，并排除有基础疾病及免疫缺陷病患儿。所有病例于入院后均静脉抽血2mL，离心后取血清，采用间接免疫荧光法，检测血清中嗜肺军团菌（Legionella pneumophia，LP）、甲型流感病毒（Influenza A virus，IVA）、乙型流感病毒（Influenza B virus，IVB）特异性IgM抗体，以及腺病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体、柯萨奇病毒、埃柯病毒、副流感病毒特异性IgM抗体检测。其中仅符合LP实验室血清学诊断标准的患儿共20例，符合LP合并流感（Influenza virus，IV）实验室血清学诊断标准的患儿共30例，同时该50例患儿都不符合其他检测指标的实验室血清学诊断标准。将50例患儿分为两组，其中LP组20例，LP+IV组30例。

1.2 方法回顾性分析对比两组患儿的主要临床表现包括咳嗽、发热、热峰高（≥39.5℃）、肺部阳性体征（干、湿性啰音、消化道症状（腹痛及吐泻）发生例数；实验室检查结果包括血常规白细胞计数WBC >15×109/L、超敏C反应蛋白（hCRP）>5.0mg/dL、肌酸激酶同工酶（CKMB）>25U/L、肝功能异常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L）发生例数；胸片检查异常（支气管炎或肺炎改变）发生例数以及住院天数。

1.3 统计学处理采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计处理。计量资料 mean±SD表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料两组患儿发病年龄均以学龄前儿童为主，LP组平均年龄为4.96±2.98岁，LP+IV组平均年龄为4.93±3.97岁，差异无统计学意义（P>0.05）；从患儿分布来看，LP组中城镇患儿占（11/20），LP+IV组城镇患儿占（14/30），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；从患儿性别来看，LP组中男童占（10/20），LP+IV组男童占（16/30），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料

2.2 主要临床表现两组患儿临床表现相比较，结果显示：LP+IV组在发热、热峰高（≥39.5℃）、肺部阳性体征（干、湿性啰音）表现例数与LP组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而在咳嗽与消化道症状的表现例数上，两组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；LP+IV组患儿住院时间长于LP组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿主要临床表现比较

2.3 主要辅助检查两组患儿主要辅助检查相比较，结果显示：LP+IV组血WBC>15×109/L、超敏C反应蛋白（hCRP）>5.0mg/dL、肌酸激酶同工酶（CK-MB）>25U/L、肝功能异常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L）、胸片检查异常（支气管炎或肺炎改变）发生例数与LP组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患儿辅助检查结果

3 讨论

LP是革兰氏阴性需氧菌，属军团菌属，是巨噬细胞和单核细胞的兼性细胞内寄生菌［5］。LP在自然界中可长期存活，广泛存在于天然水源、水环境和土壤中，可通过供水系统、空调、医院雾化吸入、有创检查等引起人体感染。夏、秋季节是感染的高发季节。LP作为病原体引起的社区获得性肺炎日益受到重视，国内学者李亚等研究显示儿童军团菌感染随年龄增长感染率增加。LP肺炎是一种以肺部感染为主，伴全身多系统损害的急性传染病，其临床表现复杂，病情差异程度大。细菌培养是感染LP诊断的金标准，但目前根据LP血清学特异性IgM抗体检测是临床诊断LP感染最常用的实验室方法［6］。在本研究中同样采用血清学特异性IgM抗体检测的办法对患儿进行确诊。

儿童急性呼吸道感染是儿科常见病，可由多种病原体引起，80%以上由病毒感染所致，流感病毒是最常见致病因素之一［7］，流感病毒感染后，病毒除了在呼吸道黏膜上皮细胞内繁殖、刺激炎性介质被释放，浸润包括淋巴细胞在内的各类型炎性细胞，造成黏膜水肿、充血、分泌物增多［8］，表现出相应的流感症状，儿童即使重症流感病毒感染经合理治疗，一般预后良好［9］。但流感病毒还可以通过损害呼吸道生理学功能、增加细菌粘附受体、降低免疫细胞功能、改变病原识别通路等诸多机制，导致其他的致病菌，包括条件致病菌，如嗜肺军团菌等趁虚而入，造成混合感染。

嗜肺军团菌为条件致病菌，但在机体抵抗力下降时容易感染发病，有研究表明颅脑损伤合并肺部感染患者中，LP为第3位呼吸道感染病原体［10］。LP主要感染途径为吸入含菌气溶胶。轻症感染者仅表现为发热、头疼、肌肉酸痛等类似流感样症状。本研究显示虽然单纯LP感染与混合LP+IV感染的患儿在咳嗽与胃肠道症状等临床表现方面没有差异；但是混合LP+IV感染的患儿发热、热峰高、肺部阳性体征的例数明显多于单纯LP感染组。这可能与合并流感感染的病理状态下，呼吸道黏膜上皮细胞粘附、清除异物的能力下降，易致下呼吸道感染，患儿易表现为发热、咳痰、呼吸困难等症状。在实验室辅助检查方面，当前研究显示LP与IV混合感染患儿较单独LP感染患儿更容易发生WBC增高、超敏C反应蛋白（hCRP）增高、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肝功能异常（ALT>50U/L和/或AST>40U/L），同时胸片更易出现表现支气管炎或肺炎改变，这些结果提示LP+IV混合感染所致肺部感染较重，同时更易合并肺外系统的损伤，其发病机制可能为吸入的含LP菌气溶胶经呼吸道进入肺泡组织后，附着于上皮细胞、中性粒细胞、巨噬细胞的表面，随后进入这些细胞内并繁殖，释放大量炎症介质和毒素，引起肺损伤［11］，并且其合成的毒素和蛋白溶酶还可以经淋巴管、支气管、血行等逆行播散至肺外组织导致肺外损害［12］。因此在临床中如遇到流感肺炎患儿出现热峰高、热程长、胸片出现异常改变等症状体征表现时，应高度警惕LP+IV混合感染发生的可能。从患儿的住院平均时间来看，LP+LV混合感染组（8.82±2.36）天较LP单纯感染组（7.06±1.58）天有所延长，提示混合感染的治疗和恢复时间长。有研究报道严重的LP肺炎可引起ARDS及死亡［13］，因此有关儿童LP感染的预防和治疗显得尤为重要。

本研究的回顾性分析表明儿童流感合并嗜肺军团菌混合感染者临床表现及辅助检查，较单独嗜肺军团菌感染更加明显。由于嗜肺军团菌感染总体发病率较低，工作中常被忽视。所以当流感流行时，患儿出现热程长、热峰高、肺部体征显著、肺外脏器功能损害时，病情不能单独以流感解释的，临床医师应考虑有合并嗜肺军团菌感染的可能，及时完善特异性IgM抗体检测。本研究的不足之处在于患儿样本数偏少，有待于大样本研究结果进一步证实临床实用价值。

儿童患流感时，合并嗜肺军团菌感染的临床表现较单独嗜肺军团菌感染者更加突出，肺外表现、多脏器功能损害的情况也更易出现，临床医师应加以重视。