神经外科重症监护病房患者发生血管内导管相关血流感染的危险因素分析

汤艳春 姚春梅

神经外科重症监护病房 (NSICU)患者病情危重、机体免疫力低、广谱抗菌药物应用频繁，各类管道多，如静脉导管被广泛用于药物输注、胃肠外营养供给、快速扩容及血流动力学监测[1-2]。数据调查显示，NSICU医院感染发生率高达15.2%～36.5%，其中血管内导管相关性血流感染（CRBSI）发生率超过9%，严重威胁NSICU患者生命安全[3-4]。因此对CRBSI实施监测，及时找出影响因素，加强防护，临床意义重大。有文献指出[5-6]，CRBSI发生机理为病原体粘附于受损皮肤屏障导管壁，若宿主吞噬细胞或抗菌药物无法彻底消除，则进一步植入形成血栓或瘢痕组织，导致感染。鉴于此，本研究选取277例NSICU静脉置管患者的病历资料，分析导致CRBSl的相关因素，为临床制订对应干预措施，降低CRBSI发生概率提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7月—2019年1月在我院NSICU行置管的277例患者为研究对象，将其中62例确诊为CRBSl的患者为病例组（CRBSl组），215例未确诊CRBSI的患者为对照组（非CRBSl组）。纳入条件：均为我院NSICU行静脉置管并实施监测者；NSICU入住时间＞48 h；入住前均未发现CRBSl或其他相关感染情况；近期未使用抗菌药物治疗；患者和家属自愿参与本次调查。排除条件：合并恶性肿瘤等其他严重器质性疾病；反复多次入住NSICU；临床重要资料缺失，如：血培养结果、药敏检查资料等[7]。

1.2 调查内容及方法

采用我院自制的调查量表，详细记录患者的基本临床信息，包括：年龄、APACHE II评分、置管天数、置管部位、置管方式、近期手术史、意识状态、输注静脉营养液、置管者工作年限、导管类型等患者、医护人员及置管本身多方面因素。全部调查由专业人员在感控人员监督下完成。由调查人员向患者讲述填写注意事项，解释重点条目，并由患者独立填写问卷，调查人员现场回收，每份问卷(量表)填写时间为30～40 min，如问卷(量表)未填写完整，则视为无效问卷。共发放问卷277份，回收有效问卷277份。

1.3 诊断标准

根据原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[8]，符合下列标准则可判定为存在CRBSl。患者体温＞38.5 ℃，并伴随寒颤等;留置导管部位有局部压痛、存在脓性分泌物; 导管尖端超出；外周血培养出同种病原菌，并排除为其他部位导致的感染原因。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，单因素分析中计数资料组间构成比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响NSICU患者发生CRBSl的单因素分析

单因素分析结果显示，性别、年龄、APACHE II评分、置管天数、置管部位、置管方式、输注静脉营养液、置管者工作年限、插导尿管为影响NSICU患者CRBSl的相关因素，差异存在统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 影响NSICU患者CRBSl因素的单因素分析

2.2 影响NSICU患者发生CRBSl的多因素分析

以NSICU患者是否发生CRBSl为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、APACHE II评分、置管天数、置管部位、置管方式、输注静脉营养液、置管者工作年限为影响NSICU的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 变量赋值情况

表3 NSICU患者发生CRBSl的多因素Logistic回归分析

3 讨论

有关CRBSI发生率国内外报道不一，美国国家医院感染监测系统数据资料公布[9-10]，NSICU中心静脉导管局部感染发生率约为4.6/1000，CRBSI的发生率则在1.6～16.1/1000。有报道指出[11]，ICU中合并CRBSI患者病死率为未合并CRBSI患者的3倍左右，相较于隧道感染、出口部位感染、皮下囊感染等其他导管血管感染，CRBSI感染患者表现为菌血症，且更易产生不良预后，童翠玲等[12]报道的ICU病室内CRBSI发病率接近5%，成为主要并发症。本次调查结果显示，NSICU患者277例，其中62例发生CRBSl，发生率为22.38%，与临床相关报道结果相符。此外，经多因素Logistic回归分析筛选，结果显示，年龄、APACHE II评分、置管天数、置管部位、置管方式、输注静脉营养液、置管者工作年限均为影响NSICU发生的独立危险因素（P＜0.05）。

年龄、APACHE II评分等患者自身因素是影响CRBSl发生的独立危险因素。年龄≥60岁患者机体血管僵硬度更高、免疫力较低，且易合并糖尿病等基础疾病，有文献指出[13-14]，并发糖尿病会显著降低糖代谢、免疫功能，长期高血糖导致血浆渗透压升高，T淋巴细胞分裂减缓，CD4+、CD8+等淋巴细胞减少、功能降低，最终造成机体病原微生物清除能力减弱，成为诱发CRBSI独立危险因素之一。此外，APACHE II评分作为ICU病房最常用客观生理指标评估工具，其评分越高，表明患者患病越危重，而NSICU主要为脑外伤等多发伤疾病，高APACHE II评分不仅预测机体抵抗力低，气管插管、静脉导管等侵入性操作发生频率高，且常反应患者意识不清或昏迷，机体防御机制与自主功能减弱，另外，文献还指出[15]，APACHE II高评分患者往往与长期联用广谱抗菌药物、机械通气有关，导致菌群失调，加上免疫力低、肠黏膜等屏障萎缩，促使真菌进入血液系统，增加CRBSl风险。针对高龄患者，建议医护人员加强感染因子监测、预防性使用抗菌药物、增强免疫功能。NSICU护士每班评估患者感染症状，若出现局部红肿、热痛或化脓，不明原因体温升高，或怀疑导管相关血流感染，则立即拔除导管进行细菌定培鉴定。

置管天数越长、置管部位为股静脉部位、置管方式及输注静脉营养液等置管外源性感染因素是影响CRBSl重要独立危险因素。

（1）置管天数：随着置管天数延长≥7 d，血管刺激与内皮损伤加重，导管四周逐步覆盖大量纤维蛋白，为微生物生长繁殖提供营养氛围，而血管壁免疫功能异常，导致表皮葡萄球菌等优势菌群粘附于导管，迅速增加并发全身，加重CRBSl风险。

（2）股静脉置管：股静脉由于靠近会阴部，更易受排泄物、腹股沟皮肤皱褶处菌群污染，细菌入侵定植，加上患者长期卧床、下肢静脉血流减缓，增加静脉血栓及CRBSl发生率，而锁骨下静脉部位易固定、换药、皮肤表面不易被细菌污染，这与赵素民等报道[16]的股静脉感染率约为47%是锁骨下静脉感染率28%的2.7倍左右接近。

（3）中心静脉置管：报道指出[17]，外周静脉导管相较于中心静脉导管更易发生静脉炎，但其CRBSl发生率低，而中心静脉导管作为ICU最常见血管侵入性操作更易发生CRBSl，原因为：一方面其为有创操作，损害血管内皮、减轻防御功能，另一方面作为血管内异物与外界相通媒介，更便于微生物寄生、繁殖、迁移等，诱发CRBSl。

（4）输注静脉营养液：输注静脉营养液需通过静脉导管，易导致血管堵塞，影响机体营养供应，对血管造成不可逆损伤，另外，对患者自身血液稀释作用偏大，白细胞、巨噬细胞等抵抗功能降低，加之静脉营养滋生细菌繁殖，进而加重血流感染风险。护理人员在确保患者顺利康复前提下，尽量缩短置管天数、选定锁骨下静脉为置管部位，并严格要求无菌操作，减少静脉营养液输注。另外，NSICU与院感监控员协助，每月持续监测CRBSl发生情况，及时分析数据，了解CRBSl流行、病原菌变迁、耐药性趋势，以为临床进一步质量改善提供依据。

置管者工作年限＜5年是提高CRBSl发生风险的独立危险因素，这与娄玉英等研究指出[18]，导管置入操作人员经验不足导致血管导管感染风险几率约为有经验熟练操作人员的1.2倍，原因为操作熟练与否直接影响置管侵入性操作次数，反复穿刺（≥2次）会损害患者局部皮下组织、血管内壁，增加炎性反应与感染几率，另外，置管前后插管部位消毒与日常导管维护、敷料更换等无菌操作不良也会增加CRBSl感染风险。应予以护理人员定期培训，提升其基本操作技能、感染防护意识，做好置管选择、无菌操作、导管维护及敷料更换、病情监测等处理应对方式，以为改善患者预后，调控CRBSl感染提供保障。

综上所述，本研究认为影响NSICU患者CRBSl发生的危险因素诸多且复杂，医护人员应针对上述独立危险因素加强防护，以避免血管内导管相关性血流感染发生。