外周血HLA-DR+/CD14+水平对重症急性胰腺炎预后评估的价值*

袁 锋，龙 勇，徐术根，丁 宁

(南华大学附属长沙中心医院急诊科，长沙 410004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)属于临床常见的消化系统疾病，是一种由感染、梗阻、血管阻塞、外伤等因素促进胰腺酶激活而引起的胰腺炎性反应[1]。目前世界范围内AP发病率为(13～45)/10万，且呈逐年升高趋势[2]。由于病情进展快、治疗不及时等，约15%的AP患者病情易进展至重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，预后极差[3]。早期评估SAP患者预后对及时调整治疗方案、控制病情进展有重要意义。近年来，SAP患者预后评估相关指标及评分系统研究较多，但患者生存率仍未得到明显改善[4]。研究表明，免疫调节失衡可促进机体炎性反应的发生，是SAP患者病情加重和预后不良的重要原因，免疫应答调控是SAP治疗的主要手段[5]。喻秋平等[6]研究发现，脓毒症患者单核细胞中人类白细胞DR抗原(human leukocyte DR antigen,HLA-DR)水平降低，其能反映患者免疫功能受抑制程度。本研究探讨外周血CD14+单核细胞HLA-DR(HLA-DR+/CD14+)水平对SAP患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2018年2月本院收治的SAP患者97例为研究对象，根据入组患者预后结局分为预后良好组(患者经治疗后状态好转，且经本次治疗出院时已痊愈)46例、预后不良组(患者死亡或出现胰腺局部并发症、多器官功能衰竭、感染等)51例。纳入标准：(1)根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组诊断标准[7]，确诊为SAP；(2)临床病理资料完整；(3)入组患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：(1)入院时发病超过72 h，或患者在入院后72 h内死亡；(2)妊娠期或哺乳期；(3)合并恶性肿瘤；(4)心肾功能严重不足。本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 主要仪器和试剂

流式细胞仪(美国Becton Dickinson公司，型号：Facscelesta)，全自动生化分析仪(美国Beckman公司，型号：CX9)，CD14-异硫氰酸荧光素(fluorescin isothiocyanate，FITC)单克隆抗体(荷兰IQ Products公司，货号：XY-IQP-143F)，HLA-DR-藻红蛋白(phycoerythrin，PE)单克隆抗体(美国Miltenyi公司，货号：130-095-298)。

1.3 方法

1.3.1样本采集及一般资料收集

所有受试者于入组时清晨(7:00-9:00)空腹采集外周静脉血5 mL，其中2 mL置于EDTA抗凝管中抗凝。另一部分在4 ℃ 3 000 r/min离心15 min，分离上清液于无菌EP管中，-80 ℃下保存。所有受试者于入组时记录血钙、氧合指数(PaO2/FiO2)、血清尿素氮、血清肌酐、急性生理与慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分、AP严重程度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)评分、兰森(ranson scoring system，Ranson)评分。

1.3.2外周血HLA-DR+/CD14+水平检测

取EDTA抗凝血100 μL于试管中，分别加入CD14-FITC、HLA-DR-PE单克隆抗体，避光并在室温条件孵育20 min。加入溶血剂溶血，磷酸盐缓冲液洗涤3次后在流式细胞仪上检测HLA-DR+/CD14+水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料及临床指标比较

两组患者年龄、性别比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。预后不良组患者血清尿素氮水平、血清肌酐水平、APACHEⅡ评分、BISAP评分、Ranson评分均明显高于预后良好组(P<0.05)，血钙、PaO2/FiO2水平明显低于预后良好组(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及临床指标比较

组别n尿素氮(x±s,mmol/L)肌酐(x±s,mmol/L)APACHEⅡ评分(x±s,分)BISAP评分(x±s,分)Ranson评分(x±s,分)预后不良组5112.46±3.15228.42±63.2523.31±6.023.54±0.714.65±1.23预后良好组468.31±2.32113.05±32.4719.29±4.160.58±0.193.73±0.82t7.32111.1173.78627.3924.285P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 两组外周血HLA-DR+/CD14+水平比较

预后不良组SAP患者外周血HLA-DR+/CD14+水平(34.65±13.22)%明显低于预后良好组(58.13±19.07)%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 相关性分析

外周血HLA-DR+/CD14+水平与SAP患者肌酐水平、APACHEⅡ评分、BISAP评分、Ranson评分均呈负相关(P<0.05)，与血钙、PaO2/FiO2、尿素氮水平无相关性(P>0.05)。

2.4 SAP患者不良预后危险因素分析

以本研究资料为样本，以患者预后状态为应变量建立非条件logistic回归模型，赋值1=预后不良，0=预后良好。以上述P<0.05的指标/因素为自变量，由于本研究阳性样本量较少，将血钙、PaO2/FiO2、血清尿素氮、血清肌酐、BISAP评分、APACHEⅡ评分、Ranson评分等指标合并，最终纳入血清肌酐水平、外周血HLA-DR+/CD14+水平、PaO2/FiO2水平、BISAP评分、APACHEⅡ评分等5个指标。由于以上均为连续计量资料，将两组总均值进行分段(分层)，转化为两分类变量。

回归过程采用逐步后退法，进行自变量选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。共有BISAP评分、APACHEⅡ评分、HLA-DR+/CD14+水平等3个指标被保留入回归方程(P<0.05)。高BISAP评分、高APACHEⅡ评分、低HLA-DR+/CD14+水平是影响SAP患者不良预后发生危险因素，见表2。

表2 SAP患者不良预后危险因素分析

2.5 外周血HLA-DR+/CD14+水平对SAP患者不良预后发生的预测价值

外周血HLA-DR+/CD14+水平预测SAP不良预后发生的曲线下面积为0.896，灵敏度为84.30%，特异度为84.80%，见图1。

图1 外周血HLA-DR+/CD14+水平对SAP患者不良预后发生的诊断效能

3 讨 论

AP患者患病初期表现为恶心、呕吐、腹痛等，部分出血坏死型AP患者出现高热、黄疸、休克等症状。若患者早期不能得到及时有效治疗，疾病可能进展至SAP，SAP患者主要症状有腹痛加重、合并胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、急性呼吸衰竭、肾衰竭、心力衰竭、败血症、真菌感染等，病死率极高[1]。探寻SAP进展中相关影响因子，对于SAP患者预后及时评估、病情控制和生存率提高有一定帮助。

有研究发现，SAP患者血钙水平降低，与病死率升高有关[8]。研究表明，血尿素氮水平升高是AP患者继发感染性胰腺坏死独立危险因素[9]。BAJ等[10]研究发现，血清肌酐水平升高可预示早期胰腺炎发生、发展。本研究结果发现，与预后良好组相比，预后不良组SAP患者尿素氮、肌酐均明显升高，血钙水平明显降低，提示患者尿素氮、肌酐、血钙水平可能在一定程度上反映SAP患者患病严重程度及预后。

研究报道，SAP患者APACHEⅡ评分明显高于轻度AP患者，APACHEⅡ评分、BISAP评分、Ranson评分能有效预测AP严重程度[4,11]。本研究结果发现，预后不良组SAP患者APACHEⅡ评分、BISAP评分、Ranson评分明显高于预后良好组，且高BISAP评分、高APACHEⅡ评分是SAP患者发生不良预后危险因素，与文献[4,11]研究结果相似。BROWN等[12]研究证实，急性呼吸窘迫综合征患者PaO2/FiO2水平降低，与患者呼吸功能下降和病情加重有关。本研究发现，预后不良组SAP患者PaO2/FiO2明显低于预后良好组，提示预后不良患者呼吸功能可能受损，但进一步分析发现，PaO2/FiO2水平降低时本研究中SAP患者不良预后发生风险增加不明显，提示PaO2/FiO2水平降低尚不足以作为SAP患者预后不良发生的独立评价指标，或是由于本研究样本量较少，未能发现关联，需进一步深入研究。

单核巨噬细胞是人体重要免疫细胞，在免疫调节中起重要作用。HLA-DR属于人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)，主要功能有外来抗原识别、加工、处理、传递等，可协助单核巨噬细胞将抗原信号传递给T细胞，以启动免疫应答机制。有研究表明，HLA-DR低水平血流感染患者合并恶性肿瘤率及28 d病死率明显高于HLA-DR高水平者[13]。CD14+是存在于单核细胞表面的白细胞分化抗原，可用于单核细胞识别。刘金龙等[14]研究发现，严重脓毒症患儿病情得到改善后HLA-DR+/CD14+水平明显升高，与患儿28 d病死率降低有关。本研究结果显示，预后不良组SAP患者外周血HLA-DR+/CD14+水平明显低于预后良好组，外周血HLA-DR+/CD14+水平降低可能预示SAP患者不良预后发生。JANET等[15]研究报道，HLA-DR+/CD14+是黑色素瘤患者特异性效应免疫水平指标。有研究发现，成年创伤患者1 h内HLA-DR+/CD14+水平降低，与创伤后免疫反应被激活有关[16]。提示HLA-DR+/CD14+可能通过调控机体免疫反应参与SAP进展。

进一步研究发现，外周血HLA-DR+/CD14+水平与SAP患者肌酐水平、APACHEⅡ评分、BISAP评分、Ranson评分均呈负相关，且低HLA-DR+/CD14+水平是影响SAP患者不良预后发生的危险因素，进一步提示HLA-DR+/CD14+可能在SAP发生、发展中有一定作用。外周血HLA-DR+/CD14+预测SAP不良预后发生的曲线下面积为0.896，灵敏度为84.30%，特异度为84.80%，提示外周血HLA-DR+/CD14+对SAP患者预后预测价值较高，可能作为评估SAP患者预后指标，为临床更好地制订治疗方案和改善患者预后提供一定帮助。

综上所述，不良预后SAP患者外周血HLA-DR+/CD14+水平明显降低，与SAP进展中相关指标及评分异常变化有关，可能作为辅助评价指标，用于SAP患者预后评估，也为进一步探究参与SAP进展的免疫调节机制提供一定理论依据和基础。但由于本研究样本量较少，具体作用机制及评估价值尚需进一步研究。