甲状腺乳头状癌细针穿刺细胞学诊断临床价值分析

吕玉红，陈奎生

(1.郑州大学基础医学院病理学系，河南郑州 450001；2.郑州市中医院病理科，河南郑州450007；3.郑州大学第一附属医院病理科，河南郑州 450052)

甲状腺结节是目前最常见的内分泌系统疾病，分为良性及恶性，其中成年人甲状腺结节患病率为19%～67%，恶性结节约占5%，且以女性居多[1-3]。恶性甲状腺结节常见病理类型是分化型甲状腺癌，其中甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)约占甲状腺恶性肿瘤95%[4-5]。临床患者多因甲状腺肿块首先就诊于内分泌科，进而接受后续外科手术治疗[6]。近年来随着超声技术的应用及人们体检意识的增强，越来越多的微小甲状腺结节被发现，一旦发现甲状腺结节，常用超声检查和细针穿刺活检方法初步明确甲状腺结节的性质[7]，随之检出可疑甲状腺恶性肿瘤的病例增多，超声甲状腺影像报告与数据系统诊断为4级以上及部分3级病例均建议超声引导下细针穿刺活检,经过细胞学制片、阅片、特征性PTC指标的应用，大大提高了PTC的诊断率，同时排除了不必要的过度诊断，避免了过度治疗。

1 资料与方法

1.1 标本来源170例细胞学标本均收集于2018年6月至2021年1月郑州市中医院超声引导下甲状腺结节细针穿刺涂片，术前超声甲状腺影像报告与数据系统分级均为3级以上建议穿刺，标本离体后0.5 min内涂片、体积分数95%乙醇固定20 min以上，巴氏染液染片。75例手术病例标本均收集为细胞学诊断为PTC或不除外/疑似PTC于本院手术者。

1.2 患者临床病理资料170例患者，男36例，女134例，年龄16～77岁,中位年龄52.5岁。40例结节性甲状腺肿病例，7例桥本氏甲状腺炎病例，描述性诊断15例，亚急性甲状腺炎1例，细胞学检查不除外/疑似PTC38例中于本院手术者证实PTC25例，细胞学检查考虑PTC69例于本院手术者证实PTC50例。

1.3 实验方法

1.3.1 巴氏染色标本 离体后0.5 min涂片，体积分数95%乙醇固定20 min以上，严格按照巴氏染液试剂盒说明进行操作制片。

1.3.2 组织制片标本 接收后立即厚度3 mm选切肿物，冰冻切片机冷冻、8 μm切片后固定2 min，严格按照HE染色标准快速染片，30 min内由2名高年资主治医师阅片后出具报告。常规标本生物组织自动脱水机脱水、包埋、切片机3 μm切片、组织染色机自动HE染色。

1.3.3 标本分组 根据细针穿刺细胞学诊断标准，参照覃玲艳等[8]报道的方法，将甲状腺结节细针穿刺活检标本细胞学诊断条件归纳如下：1)甲状腺滤泡上皮细胞团不多于6个且每团细胞数量少于10个，或因固定不及时、涂片方法不当导致制作不合格，判断为不满意、不能诊断标本；2)刷片仅见胶质及不具恶性特征的滤泡上皮细胞，呈团片状或散在分布，无微滤泡、乳头状结构，诊断为良性滤泡结节；3)甲状腺滤泡上皮细胞增生或核改变有某些恶性特征，但异型细胞数量及特征均不够诊断恶性肿瘤，诊断为意义不明确的不典型病变；4)由微滤泡形成的病例诊断为滤泡性肿瘤；5)刷片滤泡上皮细胞有乳头状结构、细胞内核沟、假包涵体、砂砾体等典型核改变，诊断为疑似PTC；6)滤泡上皮细胞具有恶性改变的特征，但细胞内核沟、假包涵体、砂砾体等PTC的特征不明显，可诊断为恶性肿瘤，但具体分型尚不能确定。其中乳头状结构是鉴别PTC与其他病变的细胞学的重要特征之一，而PTC的其他重要特征还包括细胞核的改变，如肿瘤细胞核染色质苍白，呈毛玻璃样、核增大、核拥挤重叠、细胞内核沟、包涵体等[9]。据此标准将170例甲状腺结节细针穿刺活检病例细胞学特征列表分为2组，根据病例所含滤泡上皮细胞增生、乳头状结构、细胞内核沟、假包涵体含量多少情况，分为有较多滤泡上皮细胞增生、乳头状结构、细胞内核沟、假包涵体的高危组和无或少量乳头状结构、和(或)少量疑似细胞内核沟及假包涵体结构的低危组，对照细胞学诊断良性病例随访复查情况及细胞学诊断为考虑PTC及不除外/疑似PTC病例的快速冰冻及术后常规病理结果，得出诊断符合率。

1.4 观察指标观察细胞学诊断描述中滤泡上皮细胞增生、乳头状结构、细胞内核沟及假包涵体情况；观察细胞学诊断为PTC、不除外/疑似PTC与术中及术后病理诊断结果对照；采用电话或查阅电子病例随访良性病例。末次随访日期2021年3月20日，随访时间2～30个月。

2 结果

2.1 高危组细针穿刺细胞学诊断为PTC病例情况170例患者中，高危组107例、低危组63例，高危组所含滤泡上皮细胞增生、乳头状结构、细胞内核沟及假包涵体占比分别为99/107、38/107、95/107，均高于低危组的22/63、3/63、6/63。根据病例所含滤泡上皮细胞增生、乳头状结构、细胞内核沟及假包涵体数量及特征，最终高危组细针穿刺细胞学诊断为PTC的病例，最终于本院进行手术的病例快速冰冻及术后常规病理诊断均为PTC(本院手术50例占高危组病例47%)，于本院手术病例最终组织病理结果均与细胞学诊断相符合。见表1～3。

表1 低危组细胞学特征分析

2.2 高危组细针穿刺细胞学诊断为不除外/疑似PTC病例情况高危组细胞学诊断为不除外/疑似PTC的病例于本院手术病例中部分为PTC(本院手术25例，占高危组病例23%)。整体高危组病例最终组织病理诊断符合率为70%(75/107)。见表3。

表3 高危组快速冰冻、术后常规病理对照结果

2.3 低危组病例随访结果因缺少滤泡上皮细胞增生、乳头状结构、细胞内核沟及假包涵体的低危组病例随访均为良性甲状腺结节。

表2 高危组细胞学特征分析

3 讨论

甲状腺结节近年来随着医学检测技术的提高越来越多的被发现，随之各种甲状腺疾病被检出，PTC的检出率也随之增高，已严重威胁人类健康，如何早期做出PTC的病理诊断，进而协助临床治疗成为一项病理科细胞学诊断医师的重要任务。目前，超声引导下细针穿刺活检已在省市县级医院普及，具有创伤小、患者接受度高、制片时间短、结果准确率高、临床指导意义强等优点，是目前术前评估甲状腺结节良恶性敏感性以及特异性最高的方法，也是术前甲状腺结节诊断的金标准[10-12]，也是鉴别甲状腺乳头状肿瘤性质最常用的检查方法。

PTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，分化好、恶性度低，是最常见的甲状腺恶性肿瘤，患者以女性居多，本研究男女比例为14。大部分PTC患者预后良好，10 a 生存率80%～90%；然而仍有20%～30%的患者术后因肿瘤复发或转移影响预后，以致死亡[13]。因此如果能早期根据超声影像学的发现及相关标准评估甲状腺结节性质，对高度可疑PTC病例进行超声引导下细针穿刺活检[14]，并通过细胞学制片，根据甲状腺细胞病理学报告系统将甲状腺结节分类对甲状腺结节早期明确诊断及指导治疗意义重大。具体分类如下：1)标本无法诊断或不满意；2)良性病变；3)意义不明确的细胞非典型性病变或滤泡性病变；4)滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；5)可疑恶性肿瘤；6)恶性肿瘤[15]。

根据超声提示及细胞学涂片中所含较多异型甲状腺滤泡上皮细胞、具有纤维血管轴心的乳头状结构、足够量的具有细胞内核沟及假包涵体特征的病例，即可诊断为PTC。而对于细胞学涂片中甲状腺滤泡上皮细胞数量较少，个别或少量滤泡上皮细胞异型增生、可见模糊不清的乳头状结构和(或)疑似细胞内核沟、假包涵体，但由于诊断为PTC的特征性数量较少，诊断为不除外/疑似PTC更恰当，建议结合超声或进一步BRAF V600E基因检测协诊或再次穿刺活检，此种诊断可避免患者接受不必要的冒险手术，尽量避免过诊所引起的不必要身体损害，同时近年来研究显示甲状腺细针穿刺细胞学检查联合BRAF基因检测对于PTC具有更高的阳性率，更具诊断价值，因此对于细针穿刺细胞学检查中的假阴性或非典型病例，进行BRAF基因检测可辅助鉴别甲状腺良恶性结节[16]。对于细胞学涂片中有一定量甲状腺滤泡上皮细胞，但细胞不具备恶性或不具备可疑恶性特征表现时，可给以相应的结节性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等相关良性病变诊断。对于甲状腺滤泡上皮细胞异型增生、但不具备PTC特征的其他甲状腺恶性肿瘤，可结合相关疾病特征性细胞学改变做出相应诊断。而对于细胞学标本细胞量极少、或细胞模糊不清的病例，可给出描述性诊断，建议结合临床超声复查或再次细针穿刺活检。

综上所述，根据不同的细胞学指标，做出排除诊断、疑似诊断及明确诊断意义重大，有利于PTC患者得到及时治疗，避免疾病的进一步发展、挽救患者生命。同时对于不明确的PTC患者给予疑似诊断，提示临床医师结合超声再次细针穿刺细胞学检查或BRAF V600E基因检测，可避免直接手术依靠快速冰冻诊断所造成的器官损失，减轻患者的心理负担，具有重要的临床意义。